Показання. Пункція перикарда проводиться з діагностичною і лікувальною метою. Проводиться вона тільки при скупченні рідини в порожнині серцевої сорочки (гидроперикардиум, гемоперікардіум, ексудативний перикардит). Наявність випоту має бути підтверджено даними ехокардіографії і рентгенографії. Пункція перикарда може бути екстреної (проводиться при тампонаді серця) і планової (проводиться при випотном перикардиті).
Техніка виконання пункції. Хворий при виконанні пункції перикарда повідомлений перебувати в напівсидячому положенні з відкинутою назад головою і підкладеної під поперек подушкою (положення Марфана). Незалежно від того, чи проводиться втручання у хворого, що лежить на ліжку або операційному столі, це положення обов'язково. Для проведення знеболення використовують місцеву інфільтраційну анестезію 0,5% -ним розчином новокаїну. Для проведення пункції використовують довгу голку, з'єднану зі шприцом. Пункція проводиться в найбільш глибокій частині перикарда, щоб уникнути попадання в грудну порожнину. Пункцію перикарда можна проводити декількома способами.
У V-VI міжребер'ї зліва по серединно-ключичній лінії або кілька назовні від неї вводять голку. Напрямок голки має бути строго перпендикулярно до грудної стінці. Послідовно проходять шкіру, підшкірну клітковину, м'язи, внутрішньогрудних фасцію, парієтальних плевру і перикард.
Спосіб 2-й. Пункцію можна проводити також з вкола в кут, утворений реберної дугою і мечовиднимвідростком (спосіб Ларрея), або під верхівку мечоподібного відростка (спосіб Марфана). І в тому і в іншому випадку прокол шкіри проводиться під прямим кутом в краніальному напрямку. Проколюють шкіру, підшкірну клітковину, прямий м'яз живота з апоневрозом. Ця глибина при середній товщині черевної стінки становить, як правило, 1,5-2 см. Після проколу внутрішнього краю прямого м'яза живота (або білої лінії) голку просувають майже паралельно грудної стінці догори і досередини. Просуваючи таким чином голку на глибині близько 2-3 см, пунктируют перикард. Підхід до перикарду визначають по починається коливань голки в ритмі скорочень серця. При наявності значної кількості рідини добре відчувається як би провалювання голки в порожнину.
У разі наявності гнійно-фіброзного перикардиту потовщений епікардом треться об кінчик голки, ніби нею ритмічно проводять по наждачним папері. Для уточнення положення голки можна використовувати електрокардіограф. У разі якщо голка знаходиться в скупченні перикардіальної рідини, електрокардіографічна крива не зміниться. Як тільки кінчик голки стикається з епікардом, виникають характерні зміни у вигляді деформації комплексу QRS, що виражаються в патологічному зубці Q і зниженні зубця R. При гемоперікарде як тимчасовий захід при підготовці хворого до операції в порожнину серцевої сорочки за методикою Сельдингера проводять катетер для постійної аспірації крові. Подібна маніпуляція виконується і при прогресуючому ексудативному перикардиті. При відсмоктуванні крові шприцом в процесі пункції перикарда необхідно відразу ж вирішити, чи не є ця кров вмістом перикарда (геморагічний перикардит). Для цього відсмоктують рідину необхідно зібрати в пробірку або на шматочок білої марлі.
Свіжа кров з кров'яного русла червоного кольору різко відрізняється від застійної гемолизированной лакообразной крові.
Ускладнення. При проведенні пункції перикарда слід побоюватися поранення серця пункційної голкою і пошкодження внутрішньої грудної артерії.
При проникненні голки в порожнину серця необхідно повільно витягти голку, тримаючи шприц в положенні відсмоктування, так як, можливо, при зворотному надходженні голка потрапить в порожнину перикарда.
Якщо це не вдається, то втручання припиняють, а хворий потребує інтенсивного спостереження. У більшості випадків кровотечі при проколі стінки серця не буває.
Перикардектомія
Операцію проводять при хронічних слипчивого запаленнях перикарда, які часто супроводжуються здавленням серця і порожнистих вен. Перикард злипається з епікардом, і в цій рубцово-зміненої тканини відбувається відкладення вапна. Серце перебуває ніби в кам'яному мішку. Сутність сдавливающего перикардиту полягає в тому, що серце в період діастоли не здатне розширюватися, і тому в більшій мірі зменшується його діастолічний наповнення.
Техніка виконання операції. Операція проводиться під ендотрахеальним наркозом. Тотальна перікардектомія виконується тільки через серединну стернотомію. Після розведення країв грудини послідовно виділяють гирла магістральних судин і камери серця. Надріз перикарда проводять в рубцово-зміненому, твердому, але по можливості необизвествленном ділянці на таку глибину, щоб здалося скорочується серце. Принципово важливо строго дотримуватися послідовність виділення відділів серця. Починають з поділу зрощень, здавлюють шляху відтоку з серця. Спочатку звільняють корінь аорти, легеневої артерії, а потім бічну стінку лівого шлуночка, правий шлуночок і праве передсердя. Закінчують операцію звільненням від здавлення гирл порожнистих вен. Ділянки здавлює панцира перикарда видаляють.
Особливістю цієї операції є те, що необхідно правильно знайти шар між перикардом і епікардом. Після цього краю розсіченого перикарда захоплюють затискачами і поступово тупим і гострим шляхом звільняють епікардом. Кальциновані ділянки, глибоко проникають в міокард, не виділяють, а обходять навколо, залишаючи їх на епікарді.
Ці місця виглядають у вигляді виступаючих на поверхні острівців. Кальциновані ділянки перикарда скусивают щипцями Люера або Лістона.
Вкрай обережно необхідно маніпулювати при висічення перикарда в області вінцевих судин, передсердь і порожнистих вен. Розташовану ззаду частина перикарда, як правило, залишають на місці.
Крім того, видалення перикарда проводиться з обережністю через те, щоб не пошкодити діафрагмальнийнерв. Операція закінчується залишенням дренажу в передньому середостінні для контролю кровотечі і ексудативного процесу.