Фізичні методи дослідження нирок і сечовивідних шляхів включають огляд хворого, пальпацію та перкусію нирок, сечоводів і сечового міхура.
огляд
Огляд хворого дозволяє оцінити тяжкість його стану. При важких ураженнях нирок, що супроводжуються нирковою недостатністю і уремічний комою, стан хворого вкрай важкий, несвідоме. У більш легких випадках стан хворого середньої важкості або легке.
При огляді звертають увагу на стан хворого. У початкових стадіях багатьох ниркових захворювань положення хворого активне. При уремічний комі положення хворого пасивне, при деяких ураження нирок - вимушене (при паранефрите хворий лежить на хворому боці, нога на стороні ураження зігнута в коліні і тазостегновому суглобі і злегка приведена до живота - псоас-симптом). Уремічна кома і ниркова еклампсія супроводжуються судомами.
При огляді хворого часто виявляються набряки, які є характерним симптомом багатьох ниркових захворювань (гострий і хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, амілоїдоз нирок).
Набряки частіше спостерігаються на обличчі, в більш важких випадках поширюються на тулуб (анасарка), верхні і нижні кінцівки. При нефриті звертає на себе увагу одутлість, набряклість обличчя і блідість шкірних покривів (спазм артеріол шкіри). Восковидная блідість шкіри спостерігається при амілоїдозі і липоидном нефрозі.
При огляді хворого слід звертати увагу на наявність висипань на шкірі і слизових (вузлики, геморагічний висип, кропив'янка і ін.), Так як зміни з боку нирок можуть бути проявом інших захворювань (колагенози, лікарська алергія та ін.). У хворих з хронічною нирковою недостатністю при огляді виявляються симптоми уремії: сліди расчесов на шкірі, сухий, обкладений нальотом язик, неприємний запах ацетону, що виходить з рота і шкіри хворого (factor uremicus). При огляді області живота і попереку частіше не виявляється помітних змін. Однак при пухлинах нирок великого розміру спостерігається вибухне черевної стінки або поперекової області на відповідній стороні. Припухання поперекової області на стороні ураження спостерігається також при паранефрите.
Іноді у худих людей спостерігається вибухне надлобковій області за рахунок переповнення сечового міхура при раку або аденомі передміхурової залози.
Вимірювання артеріального тиску
Фізичне обстеження хворих обов'язково має включати вимірювання артеріального тиску. Вимірювання повинно проводитися в різний час доби (вранці, вдень, ввечері). Обов'язковою є вимірювання артеріального тиску на обох руках, так як деяка ниркова патологія супроводжується різною його величиною на лівій і правій верхніх кінцівках (для реноваскулярной гіпертонії характерна його різниця на 15-20 і більше мл рт. Ст.).
перкусія
Анатомо-фізіологічні особливості розташування нирок ускладнюють їх дослідження за допомогою перкусії та пальпації.
У здорових людей перкусія нирок неможлива, так як вони розташовані глибоко за очеревиною, позаду покриті товстим м'язовим шаром, а спереду - петлями кишечника, що дає тимпанічний звук. Тупий звук при перкусії нирок визначається лише у випадках їх різкого збільшення, при якому петлі кишечника розсуваються.
При дослідженні нирок набагато більше значення має метод биття - досліджує пальцями або ребром долоні (рідше кулаком) правої руки наносить короткі, помірної сили удари по лівій руці, розташованої на ділянці нирок хворого в зоні проекції нирок. При цьому нирки піддаються струсу і в разі їх поразки (камені, запальні процеси) хворий відчуває біль (позитивний симптом Пастернацького). Діагностична цінність цього методу відносна, оскільки подібні болі при постукуванні можуть спостерігатися у хворих при міозитах, радикулітах, патологічних процесах в хребті.
Перкусія сечового міхура проводиться від пупка в напрямку зверху вниз, при цьому палець-плессіметр пересувається по серединній лінії паралельно лонного зчленування. Перкуторно звуки наносяться тихим ударом. Зазвичай сечовий міхур не виступає з-під лобка. При наповненні сечового міхура визначається притуплення перкуторного звуку над лобком.
пальпація
Пальпація нормальних за величиною нирок вкрай утруднена, так як спереду доступ до них прикритий реберної дугою, а самі вони розташовані на задній черевній стінці. Пальпація нирок стає можливою в разі їх опущення, яке може спостерігатися при різкому схудненні і ослабленні м'язів черевного преса, а також при значному збільшенні нирок (кістозні зміни, пухлина) або їх зміщення (блукаюча нирка, відтискування нирки пухлиною).
Пальпувати нирки слід в двох положеннях хворого: стоячи і лежачи. У положенні лежачи м'язи черевного преса розслабляються, що полегшує пальпацію. У положенні стоячи вдається промацати рухливу нирку, яка при цьому нерідко зміщується вниз під впливом своєї маси і нижчого стояння діафрагми. Пальпація нирок здійснюється двома руками (бімануальна пальпація).
При пальпації нирок в положенні лежачи хворий лежить на спині з витягнутими ногами, руки вільно укладені на грудях, м'язи черевного преса гранично розслаблені, дихання рівне, глибоке. Досліджує сидить праворуч від хворого, ліву руку підкладає йому під поперек трохи нижче XII ребра так, щоб пальці розташовувалися недалеко від хребта. При пальпації лівої нирки досліджує просуне ліву руку за хребет під ліву половину поперекової області хворого. Права рука розташовується на животі нижче відповідної реберної дуги перпендикулярно до неї, кілька назовні від прямих м'язів. На видиху хворого досліджує поступово занурює праву руку, поки не доходить до задньої стінки черевної порожнини у напрямку до пальців лівої руки.
Під час зближення рук досліджує хворому пропонують зробити глибокий вдих «животом» і розслабити черевний прес. У цей момент нижній полюс нирки зміщується вниз і в разі збільшення або опущення нирки доходить до пальців правої руки і проходить під ними. При цьому досліджує злегка придавлює нирку до задньої черевної стінки і ковзає по її поверхні. Якщо нирка значно збільшена, вдається обмацати всю її передню поверхню і обидва полюси. Це дає уявлення про форму і величиною нирки, характер її поверхні, хворобливості, консистенції, рухливості. Під час пальпації можна також виявити симптом «балотування» нирки. Якщо вся нирка або її частина прощупується, то при цьому легкий поштовх правої руки спереду передається на долоню лівої руки ззаду, і навпаки, поштовх пальцями лівої долоні ззаду відчувається пальцями правої руки спереду.
Пальпація нирок може проводитися також в положенні лежачи на боці.
Пальпація нирок в положенні стоячи проводиться за тими ж правилами, що і в положенні лежачи. При цьому досліджує сидить на стільці, а хворий стоїть до нього обличчям, тулуб його злегка нахилений вперед, м'язи черевного преса розслаблені. При пальпації в цьому положенні можна виявити нефроптоз. При I ступеня нефроптозу пальпується нижній полюс нирки; при II ступеня прощупується вся нирка. При III ступеня нефроптозу нирка вільно зміщується в усіх напрямках, може заходити за хребет і значно зміщуватися вниз. Іноді спостерігається болючість при натисканні на поперек в області проекції нирок (реберно-хребетна точка в кутку між XII ребром і довгими м'язами спини). Під час бімануального пальпації можна сплутати нирку з переповненим ділянкою товстої кишки, збільшеною правою часткою печінки, жовчним міхуром, збільшеною селезінкою, пухлиною приниркової клітковини. При цьому слід врахувати, що для нирки характерна бобовидна форма і гладка поверхня. Крім того, нирці властива тенденція вислизати вгору і повертатися в нормальне положення, а також здатність балотуватися. Після пальпації нирок в сечі зазвичай з'являються білок і еритроцити. При перкусії над ниркою визначається тимпанічний звук. Ці ознаки мають відносне значення, так як, наприклад, при злоякісних пухлинах нирка втрачає рухливість, поверхня її стає нерівною, а консистенція - щільною і т. Д.
До фізичних методів дослідження сечового міхура відноситься також його пальпація. При значному скупченні в ньому сечі, особливо при тонкої черевній стінці, сечовий міхур промацується в надлобковій області у вигляді еластичного флюктуирующего освіти. При різкому переповненні сечового міхура його верхня межа визначається майже у пупка. Іноді при пальпації вдається виявити хворобливість по ходу сечоводу в області його проекції на передню черевну стінку. Верхня сечоводо точка розташовується біля краю прямого м'яза живота на рівні пупка, нижня - на місці перетину біспінальной лінії з вертикальною лінією, що проходить через лонний горбок.