За останні кілька років практикуючі ортопеди все частіше зустрічаються з такою поразкою суглобів, як дефекти хрящового покриття. Це пов'язано як з широким розповсюдженням екстремальних видів спорту, високим рівнем техногенного травматизму (автоаварії за ударом коліном про Торпедо), так і помітно поліпшеними і більш широко поширеними неінвазивними (МРТ, УЗД) і інвазивними (діагностична артроскопія) методами діагностики, що дозволяє більш точно діагностувати наявність, розташування розмір і глибину хрящових дефектів.
В даний час в усьому світі застосовуються кілька методик класифікації ушкоджень суглобового хряща. Найбільш поширеною з них є класифікація Outerbridge. яка використовується для ранжирування поразок хряща колінного суглоба (27). Ця 4-ступенева система заснована на артроскопічному дослідженні. Поразки 1 і 2 ступенів вважаються малими ступенями і включають розм'якшення і розтріскування поверхні суглобового хряща, які не поширюються на підлягає кістку. Поразки малому ступені самі не гояться і часто призводять до подальшого пошкодження хряща. Ступені 4 і 5 вважаються високими, полнослойних ураженнями, при яких залишається дуже мало хряща або експонована поверхню підлягає кістки. Локалізовані ураження 4 ступеня відносно рідкісні.
- ступінь 0: нормальний хрящ
- ступінь I: хрящ з розм'якшенням і набуханням
- ступінь II: часткові дефекти з поверхневими тріщинами, які не досягають субхондральної кістки або не перевищують 1,5 см в діаметрі
- ступінь III: розтріскування до рівня субхондральної кістки на площі з діаметром понад 1,5 см
- ступінь VI: оголена субхондральної кістки
ICRS (міжнародне суспільство відновлення хряща) дотримується дещо іншої класифікації, розробленої на основі артроскопічний оцінки спеціальною робочою групою цього суспільства поразок суглоба з метою стандартизувати макроскопічну оцінку пошкоджень хряща. Ця класифікація згодом була включена в пакет ICRS досліджень ушкоджень хряща (4,18). Вона ділить ураження хряща на 5 ступенів (від 0 до 4) за глибиною ураження і класифікує тяжкість ураження на підставі площі пошкодження за допомогою 4-бальної шкали зі ступенями, використовуваними в IKDС, тобто норма, майже норма, патологія, виражена патологія.
Нормальний хрящ без макроскопічно помітних дефектів класифікується як ICRS ступінь 0 (нормальний). Якщо хрящ має поверхневі ураження, він класифікується як ICRS ступінь 1 (майже нормальний) з двома різними подклассіфікаціі: якщо він має интактную поверхню, але м'який при зондуванні і / або має якийсь разволокнение, він класифікується як ICRS ступінь 1А, але якщо є додатково поверхневі фісури і тріщини, тоді він класифікується як ICRS ступінь 1В.
Поразки, що поширюються глибше, але зачіпають менше 50% товщини хряща, класифікуються як ICRS ступінь 2 (патологічний). Ці ураження часто нестабільні і можуть представляти частково відірвані фрагменти, які необхідно видаляти для отримання стабільного поразки. Хрящові поразки, що тягнуться на глибину більше 50%, але не до субхондральної кісткової пластинки, класифікуються як ICRS ступінь 3 (важка патологія). У цьому ступені 4 різних підгрупи. Дефекти ICRS ступінь 3А простягаються більше 50% товщини хряща, але не до кальцифікованими шару, дефекти ICRS 3В зачіпають кальцифікованими шар, дефекти, які поширюються через нього, але не через субхондральну кістка, класифікуються як ICRS ступеня 3С, і, нарешті, блістери класифікуються як ICRS ступінь 3D.
Травма суглоба може викликати дефекти, які простягаються на глибину субхондральної кістки: ці дефекти класифікуються як ICRS ступеня 4 (важка патологія) і вважаються полнослойних остеохондральних ураженнями. Однак, ця ступінь не включає ураження, викликані рассекающим остеохондріта, який має власну класифікацію. Поразки ICRS 4 ступеня можуть лікуватися і як ураження 3 ступеня, проте, маючи широке залучення субхондральної кістки і якщо кістковий дефект більше 10 мм, ці поразки можуть вимагати попередньої трансплантації кістки.
Від ступеня ураження хряща безпосередньо залежить вибір методів його лікування (12). Наприклад, дебрідмент нестабільних крайок рекомендований при наявності ураження ICRS ступеня 3, як і для 2 ступеня для отримання стабільного поразки, проте, в цих поширених ураженнях рекомендовано додаткове лікування. Воно може включати тільки методику стимуляції кісткового мозку, як мікропереломи або свердління, які в деякій мірі порушують субхондральну кістка, забезпечуючи доступ до судинних каналах кістки, щоб кров'яні елементи доставлялися на поверхню дефекту і стимулювали відновлення фіброзного хряща (33). Інше можливе лікування, частіше використовується при більш серйозних ступенях ураження - остеохондральних трансплантація, розроблена як пересадка суглобового хряща і субхондральної кістки у вигляді єдиного блоку, як і трансплантація з культивованими аутологічними хондроцітамі.
Для лікування часткових або полнослойних поразок хряща на сьогоднішній день запропоновано велику різноманітність хірургічних методів. Вони можуть бути розділені на репаративні, реконструктивні та регенеративні методики.
Репаративні методики спрямовані на рекрутування клітин кісткового мозку для отримання попередників хрящових клітин. Розроблено багато методик стимуляції кісткового мозку, що дозволяють мігрувати стовбуровим клітинам з костномозговой порожнини в фібриновий згусток дефекту (30), однак, такі методи лікування, як абразивна пластика, свердління або мікропереломи переважно дають фіброзну рубцеву тканину, в основному з волокнами колагену I типу та неорганізованим матриксом (30, 29), який не має біомеханічних і вязкоеластіческіх властивостей нормального гіалінового хряща (26, 30).
Nehrer (25) при використанні даного методу часто виявляв фіброзну м'яку Губкообразная тканину з центральною дегенерацією в дефекті. Більш того, спостерігалися клінічні порушення в середньому через 21 місяць після лікування.
Ці методики відновлення дефектів хряща частково успішно зменшували біль і підвищували мобільність (34). Однак частота невдач залишається досить високою.
Реконструктивні методи базуються на пересадці ауто- або гомо остеохондральних елементів (з підлеглою кісткою), щоб поліпшити приживлення за рахунок кістка-кістка, тому що шматок хряща сам по собі не утворює зв'язок з кісткою або хрящем реципієнта. Введення остеохондральних трансплантатів - обнадійливий метод, тому що він одностадійний і негайно забезпечує перенесення прийнятною тканини живим остеохондральних елементом. З труднощів, що виникають при використанні необхідно відзначити проблем на донорському ділянці суглобової поверхні, особливо, коли необхідний великий обсяг трансплантатів. Не дивлячись на те, що в якості донорської зони використовується не навантажується суглобова поверхня, дегенеративні процеси, що протікають там при заміщенні цих дефектів здатні підтримувати в суглобі хронічне запалення, що створює умови для гіршого приживлення трансплантатів в реципієнтную зоні.
Аутологічної остеохондральних трансплантація
Ця процедура технічно трудомістка, і локалізація донорського ділянки і розмір забирається трансплантата відіграють ключову роль. Повне закриття дефекту, механічна стабільність блоків, можливість відновлення конгруентності з здорових хрящем є ключовими і важкодосяжним. Більш того, є значне обмеження доступності трансплантата, і те, що властивості хряща і субхондрадбной кістки в донорській зоні дещо відрізняються від властивостей тканин на навантажується поверхні (де найчастіше і виявляються остеохондральних дефекти), сильно зменшує можливості цієї процедури (23).
Регенеративні методики націлені на регенерацію нового гіаліноподного хряща в місці ураження.
Трансплантація аутологічних хондроцитів
Застосування трансплантації аутологічних хондроцитів розпочато в 1980ие. Кілька досліджень показали можливість стимуляції відтворення хондроцитов i n vitro (5), і в дослідженнях на тварин показана вироблення гіаліноподібні регенерує тканини при імплантації культивованих хондроцитів (29).
Peterson (29) показав стійкі ранні результати, отримані при методиці ACL. через 2 роки 50 з 61 пацієнтів мали хороші і відмінні результати. При спостереженні з 5 до 11 років 51 з 61 пацієнтів мали задовільні результати. Біомеханічна оцінка ділянок трансплантації за допомогою зонда показала, що 90% і більше їх були по жорсткості як нормальний хрящ. Результати цих досліджень показали, що 84-91% пацієнтів змогли досягти хороших і відмінних результатів і повернутися до активного життя.
На останньому з'їзді Російського артроскопического суспільства в Москві були повідомлені результати довготривалого спостереження (від 2 до 10 років) за групою хворих з 244 чоловік групою Шведських вчених (Brittberg - Lindahl - Peterson) (24). У 41% випадків були отримані прекрасні результати, в 40% - хороші, 14% задовільних результатів і 5% спостережень закінчилися невдачею. З огляду на те, що ці вчені одними з перших почали використовувати технологію пересадки аутологічних хондроцитів, у них є група з 75 хворих, термін спостереження за якими становить 16 років! У цій групі вдалося отримати задовільні результати в 81% випадків.
Друге покоління методу імплантації аутологічних хондроцитів
Щоб уникнути вищезгаданих технічних проблем, пов'язаних з ІАХ, були розроблені нові засновані на клітинах тканинні технології, які дають хрящоподібну тканину при використанні тривимірних культуральних систем. Це друге покоління стратегії відновлення хряща націлене на зменшення хворобливості, поліпшення біології клітинної культури і в підсумку поліпшення клінічних результатів.
Була проведена регенерація тривимірного хряща in vitro хондроцітамі, посіяним на біорезорбіруемую полімерну матрицю. Зараз запропоновано безліч матриць (полімерні, колагенові, гіалуронатние) для клінічного використання.
Список літератури.
[Su_spoiler title = "Список літератури» style = »fancy» icon = »chevron»]
27. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patella. J. Bone Joint Surg. Br 1961; 43: 752-757.