По виду використовуваної трансфузійної середовища методи переливання можна розділити на дві принципово різні групи.
Першу групу складатимуть методи, при яких хворому переливається його власна кров - або заготовлена заздалегідь, або забирається з стерильних порожнин організму (під час хірургічних втручань).
Аутогемотрансфузія - це переливання консервованої аутокрові, яка заготовлюється заздалегідь.
Реінфузія - це повернення хворому його ж крові, що вилилася в закриті порожнини організму (грудну, черевну) під час операції, з віддаленого органу або в результаті внутрішньої кровотечі.
До другої групи слід віднести ті методи, при яких хворому переливається на її кров - це може бути донорська кров, трупна кров, відмиті еритроцити або інші препарати крові.
Непряме переливання крові
Непряме переливання крові (НПК) - це переливання крові з флакона або пластикатної мішка, в які вона заздалегідь заготовлюється.
Як і всі розглянуті в подальшому види переливання крові НПК в залежності від шляху введення крові буває: внутрішньовенним, внутрішньоартеріальним, Внутрішньоаортальної, внутрішньокістковий.
Дана методика отримала найбільш широке поширення в силу можливості заготовки великих кількостей донорської крові практично будь-яких груп.
При НВК необхідно дотримуватися наступних основних правил:
кров переливається реципієнту з того ж судини, в який вона була заготовлена при заборі її від донора;
безпосередньо перед переливанням крові лікар, який проводить цю операцію, сам особисто повинен переконатися в тому, що підготовлена до переливання кров відповідає таким вимогам: бути доброякісною (без згустків і ознак гемолізу і т.д.) і сумісною з кров'ю реципієнта (для встановлення сумісності переливається крові з кров'ю реципієнта проводяться проби на сумісність - см. гл. 6).
Переливання крові в периферичну вену
Для переливання крові в вену використовуються два способи - венепункция і венесекция. Останній спосіб обирають, як правило, в разі, якщо перший практично недоступний.
Найчастіше пунктируются поверхневі вени ліктьового згину через те, що вони більш виражені ніж інші вени, і технічно ця маніпуляція рідко викликає утруднення.
Кров переливають або з пластикатних мішків, або зі скляних флаконів. Для цього використовують спеціальні системи з фільтрами. Порядок виконання роботи з системами наступний:
1. Після розтину герметичного пакета закривається роликовий затискач на пластиковій трубці.
2. Пластиковою канюлей крапельниці протикається або мішок з кров'ю, або пробка флакона, що містить кров. Посудина з кров'ю перевертається так, щоб крапельниця була знизу і підвішується в піднесеному стані.
3. Крапельниця наповнюється кров'ю до тих пір, поки фільтр повністю не закриється. Для запобігання проникненню бульбашок повітря з системи в судини.
4. Знімається пластикова оболонка металевої голки. Відривається роликовий затискач і трубка системи заповнюється кров'ю до її появи в канюле. Затиск закривається.
5. Голка вводиться в вену. Для регулювання швидкості вливання змінюють ступінь закриття роликового затиску.
6. Якщо канюля засмічується, то вливання тимчасово припиняють, закриваючи роликовий затискач. Крапельниця обережно стискається для витіснення тромбу через канюлю. Після його видалення затиск відкривається і вливання триває.
Якщо сталося переповнення крапельниці кров'ю, що перешкоджає точному регулюванню швидкості вливання, то необхідно:
1. закрити роликовий затискач;
2. кров з крапельниці акуратно видавити у флакон або мішок (крапельниця стискується);
3. посудину з кров'ю встановити у вертикальне положення;
4. крапельницю розтиснути;
5. посудину з кров'ю встановити в положення для вливання і швидкість вливання регулювати роликовим затиском, як зазначено вище.
При переливанні необхідно піклуватися про безперервність потоку переливається крові. Це в чому визначається технікою проведення венепункції. Перш за все, потрібно правильно накласти джгут. При цьому рука не повинна бути блідою або цианотичной, повинна зберігатися артеріальна пульсація, а вена повинна добре наповнюватися і контуріровани. Пункція вени проводиться умовно в два прийоми: прокол шкіри над веною і прокол стінки вени з введенням голки в просвіт вени.
Для запобігання виходу голки з вени або канюлі з голки система фіксується на шкірі передпліччя за допомогою липкого пластиру або бинта.
Зазвичай венепункция проводиться голкою, отсоединенной від системи. І тільки після надходження з просвіту голки крапель крові, до неї під'єднують канюлю від системи.
Переливання крові в підключичну вену
Доступ в судинну систему через підключичну вену використовується при необхідності тривалого або багаторазового введення трансфузійних середовищ. Також цей доступ виправданий при неможливості провести трансфузію через периферичні вени.
Для пунктирування підключичної вени хворий повинен бути покладений на спину. Під область лопаток підкладається валик. Головний кінець столу опускається. Маніпуляція проводиться при суворому дотриманні правил асептики і антисептики - операційне поле обробляється спиртом і розчином йоду; руки лікаря - спиртом. Пункція проводиться або з використанням місцевої анестезії, або взагалі без анестезії.
Техніка пунктирування підключичної вени наступна:
1. Визначається місце проколу шкірного покриву - пальпується в підключичної області кісткова шорсткість на кордоні хрящової і кісткової частини верхньої поверхні 1-го ребра (при цьому голова хворого повинна бути відвернута в протилежну сторону).
2. Шкіра проколюється на кордоні внутрішньої і середньої третин ключиці на 1 см нижче її нижнього краю. Після проколу голку треба трохи просунути паралельно ключиці і направити під ключицю вгору до середньої лінії.
3. Хворого просять затримати дихання і пунктируют стінку підключичної вени.
4. У голку вводиться пластиковий катетер і після цього голка обережно віддаляється, а катетер фіксується на шкірі липким пластиром і з'єднується з системою для трансфузии.
Переливання крові в зовнішню яремну вену
Технічно цю маніпуляцію проводять наступним чином:
1. Яремна вена дещо вищий ключиці (1-2 см) здавлюється пальцем. При цьому вона стає добре видимою і доступною для пунктирування.
2. Пункція проводиться трохи нижче місця здавлення. При цьому продовжується пальцеве здавлено вени.
3. Як тільки кров надходить в просвіт голки, негайно приєднується система для трансфузии і припиняється здавлення вени (це дозволяє уникнути розвитку повітряної емболії внаслідок того що в венах шиї - негативний тиск).
Іноді в практиці бувають такі ситуації, коли недоступні для пунктирування не тільки периферичні, а й центральні вени. У цих випадках допустимо вдатися до проведення венесекции. Операція проводиться під місцевим знеболенням. Типовими місцями для її проведення є вени ліктьового згину, передпліччя, плеча, внутрішньої кісточки або тилу стопи.
Технічно операція виконується в наступній послідовності:
1. Оперативним шляхом виділяється обрана вена.
2. Під вену підводяться 2 лігатури - одна для фіксації катетера, інша для перев'язки периферичного відрізка вени.
3. Відень надрізається і в отвір вставляється пластиковий катетер, який фіксується лігатурою.
4. Рана зашивається.
5. До пластиковому катетеру приєднується система для переливання трансфузійної середовища.
Переливання крові в артерію і аорту
Метод внутрішньоартеріального переливання крові в даний час практично не використовується, так як технічно більш складний, ніж внутрішньовенний, і може викликати серйозні ускладнення, пов'язані з пошкодженням і тромбування артеріальних стовбурів.
Показаннями до проведення внутрішньоартеріальної трансфузій є:
термінальні стану при шоках будь-якої етіології,
неможливість отримати доступ до вен.
Дана методика дозволяє максимально прискорити надходження достатньої кількості трансфузійної середовища в судинне русло, чого не можна досягти, використовуючи внутрішньовенний шлях введення.
Для внутрішньоартеріальної інфузії використовують, як правило, судини, які мають найтісніший контакт серця.
Технічно дана методика виконується наступним чином:
1. Оперативним шляхом оголюється артерія.
2. Артерія береться на дві лігатури.
3. Периферичний відділ артерії пережимається марлевою або гумовою смужкою.
4. Для запобігання розвитку спазму артерії в неї необхідно ввести 10-15 мл 0,5% новокаїну.
5. пунктиром артерія.
6. Голка фіксується лігатурою для запобігання її вислизання з артерії.
Внутрішньоартеріальне інфузії в силу наявного в судинах тиску вимагають використання спеціальних систем, в які вмонтовано апарат для контролю артеріального тиску.
Перед початком трансфузии кров підігрівається до температури тіла.
Нагнітання крові в артерію проводиться під тиском 200-250 мм рт. ст. зі швидкістю 100-150 мл / хв.
Показанням до припинення внутрішньоартеріальної інфузії є швидке поліпшення стану хворого і підвищення систолічного артеріального тиску до 80-90 мм рт. ст. Це дозволяє продовжити ІТТ з використанням внутрішньовенного доступу. При отриманні внутрішньовенного доступу голку з артерії видаляють, а місце пункції тампонируют.
Переливання крові в кістковий мозок
Переливання крові в кістковий мозок також не може конкурувати з внутрішньовенним шляхом переливання.
Зазвичай для внутрішньокісткового переливання крові використовують грудину, але крім цього можна використовувати епіфізи довгих трубчастих кісток, шпори кістки, крила клубових кісток.
Таким чином можна переливати не тільки кров, але і кровозамінники та інші препарати.
Для отримання доступу до кістковому мозку грудини використовують стернальную голку. Для прискорення переливання можна робити не один прокол, а кілька, причому в різних кістках - при цьому переливання можна робити через 2-3 голки.
Використання даної методики виправдано тісному анатомічної зв'язком між воронкоподібними синусами кісткового мозку і регіонарними внекостного судинами.
Внутрішньокістковий трансфузии використовують зазвичай в педіатричній практиці. Це обумовлено ускладненням трансфузій звичайними способами і м'якістю епіфізарних ділянок кісток. Але треба пам'ятати про те, що у дітей до 3 років не слід проводити трансфузии в кістку п'яти, так як її васкуляризація не достатня і відтік з неї дуже слабкий.
Пряме переливання крові
Пряме переливання крові (ППК) - це переливання крові безпосередньо від донора до реципієнта. Цей метод історично був першим. При використанні його не потрібно стабілізування крові.
Технічно ППК може здійснюватися трьома способами:
1. пряме з'єднання судин донора і реципієнта пластикової трубкою;
2. взяття крові у донора за допомогою шприца (20 мл) і максимально швидке переливання її реципієнту (т.зв. переривчастий спосіб);
3. переривчастий спосіб з використанням спеціальних апаратів.
Цей метод не дивлячись на очевидні переваги не отримав широкого поширення в силу притаманних йому не менш очевидних недоліків.
Головним достоїнством ППК є те, що перелита кров зберігає всі свої корисні властивості в максимальному ступені.
До недоліків цієї методики слід віднести:
1. необхідність присутності при ППК донора (особливо це незручно при масивному ППК);
2. складне апаратне забезпечення методу;
3. дефіцит часу (ППК вимагає максимально швидкого переливання крові з судини донора в посудину реципієнта через можливість тромбоутворення);
4. високий ризик емболіческіх ускладнень.
В силу перерахованих недоліків безперечне перевага віддається переливання консервованої крові, при необхідності в поєднанні з використанням компонентів крові.
ППК розглядається як вимушене лікувальний захід. Його проводять лише в екстремальних ситуаціях - при розвитку раптової масивної крововтрати, при відсутності в арсеналі лікаря великих кількостей еритроцитів, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату. При необхідності можна вдатися до переливання свежезаготовленной "теплої" консервованої крові.
Метод обмінного переливання крові
Обмінне переливання крові (ОПК) - це метод, при якому одночасно з переливанням донорської крові проводиться ексфузіі власної крові реципієнта.
При ОПК обсяг переливається донорської крові повинен бути або адекватним, або перевищує обсяг ексфузіруемой крові. Показання до проведення ОПК:
1. прогресуючі септичні процеси;
2. септичний шок;
3. важкі екзогенні отруєння різними отрутами;
4. гіпербілірубінемія при гемолітичної хвороби у новонароджених.
ОПК зменшує ступінь інтоксикації, сприяє нормалізації гемостазу, мікроциркуляції, покращує імунологічний статус реципієнта. Таким чином ОПК не можна звести до простого заміщення крові: тут поєднуються як мінімум два ефекту - замісний і дезінтоксикаційний.
У більшості випадків проводиться часткове заміщення крові, так як для повного заміщення необхідно перелити реципієнту до 300% ОЦК, тобто до 15 л донорської крові. Цього не робиться з цілком очевидних міркувань (див. Гл. 9). Переливання ж 2-3 л донорської крові дозволяє замістити до 1/3 об'єму циркулюючої крові, а це дозволяє домогтися значного дезинтоксикационного ефекту.
При ОПК з кровотоку видаляються сполуки з великою молекулою, такі як гемоглобін і міоглобін, чого не дозволяють зробити інші методи детоксикації.
Методика ОПК полягає в наступному. У хворого пунктируются дві вени. Через одну вену (зазвичай на ліктьовому згині) кров реципієнта ексфузіруется, а через іншу (будь-яку доступну) вливається донорська кров. Обидва ці процеси здійснюються паралельно зі швидкістю 50-100 мл / хв.
Починають операцію ОПК з кровопускання (50-100 мл), після чого вливають донорську кров з невеликим надлишком. Число кровопускань і темп ексфузіі встановлюється індивідуально для кожного конкретного хворого в залежності від вихідного стану хворого і рівня артеріального тиску під час операції. Якщо максимальне АТ не нижче 100 мм рт. ст. допустимо кровопускання до 300-400 мл. При більш низькому АТ (не нижче 90 мм рт. Ст.) Обсяг одноразового кровопускання не повинен перевищувати 150-200 мл.
Для профілактики можливих ускладнень внутрішньовенно реципієнту вводиться 5 000 ОД гепарину і внутрішньом'язово 10 мл 10% розчину глюконату кальцію з розрахунку на 1 л перелитої донорської крові.
Великим недоліком ОПК, крім небезпеки розвитку синдрому гомологічною крові, є те, що в період ексфузіі крові реципієнта частково видаляється і донорська кров.
Зменшити цей недолік дозволяє використання поліглюкіну. Цей кровозамінник гемодинамічної дії дозволяє збільшити обсяг ексфузіруемой крові (в 2-3 рази) без серйозних і тривалих порушень гемодинаміки.
Доза і темп ексфузіі крові і інфузії поліглюкіну встановлюється індивідуально для кожного конкретного хворого в залежності від вихідного стану хворого і рівня артеріального тиску під час операції.
Коли метод аутогемотрансфузії тільки починав використовуватися в практиці, ексфузіі крові проводилися в обсязі 200 мл за 8-10 днів до операції, з часом обсяг одноразово вилученої крові збільшився до 400 мл. Така крововтрата супроводжується лише незначними змінами показників крові і функціональними змінами з боку серцево-сосудістной системи, що не вимагають спеціальної корекції.
Показанням до аутогемотрансфузії є відшкодування операційної крововтрати (див. Гл. 9).
Як вже говорилося вище, під реінфузія крові розуміється зворотне переливання в судинне русло хворого крові, яку він втратив в результаті операції, травми або патологічного процесу. Головною перевагою цього методу в порівнянні з переливанням донорської крові є те, що він дозволяє запобігти ускладненням, ризик виникнення яких завжди існує в останньому випадку. Крім того, зворотне переливання крові дає відчутний економічний ефект.
Показанням для проведення реінфузії крові є значні операційна, післяопераційна, посттравматична крововтрати, а також кровотеча у внутрішні порожнини організму. Принципово можна вважати, що будь-яка крововтрата при умовах, що допускають використання вилилась крові, може бути і повинна бути заповнена за допомогою реінфузії. Слід завжди враховувати час (не більше 2-4 год) перебування крові в рановий порожнини і можливість її інфікування.
Реінфузія крові є що рятує хворого лікувальним заходом при несподіваних масивних кровотечах. Відзначено високу ефективність реінфузії крові в екстреної хірургії при таких патологічних станах, як розрив селезінки, печінки або нирок, при порушеній позаматкової вагітності, при операціях на великих судинах, на органах грудної клітки і при цілому ряді інших хірургічних втручань.
Протипоказання до проведення реінфузії:
1. забруднення рани порожнини (гній, кишковий вміст і т.д.);
2. місцеве (на рану) використання гемостатичних засобів - може привести до закупорки системи