У технічному відношенні вагінальне чревосечение може уявити великі труднощі, ніж брюшно-стеночной. Черевно-стеночной спосіб операції дає можливість краще орієнтуватися, дозволяє видаляти пухлину будь-якої величини, будь-якого розташування і будь-якого виду і т. Д. Тому при яєчникових пухлинах методом вибору є черевно-стеночной спосіб, вагінальне ж Чревосеченіе застосовується лише в рідкісних випадках, коли є зазначені умови, а до черевно-стеночной методу є протипоказання, якими є хронічні захворювання дихальних шляхів, що супроводжуються кашлем, серцеві хвороби і т. д.
Черевно-стеночной метод операції. Видалення яичниковой пухлини може бути вироблено через поперечний і через поздовжній розріз черевної стінки. Деякі гінекологи, наприклад, М. С. Александров, принципово користуються поперечнимрозрізом, що дозволяє видалити кісти будь-якої величини, спорожнивши її вміст шляхом проколу. Але ж не всяку кисті доцільно пунктировать: вміст пухлини може бути інфікованим, якщо ж пухлина розташована межсвязочно, то її спорожнення утруднить виділення пухлини з клітковини і збільшить ризик пошкодження сечоводу. Великим пензликом, що включає безліч дрібних і найдрібніших порожнин, можна зменшити настільки, щоб її можна було вільно витягнути через поперечний розріз. Крім того, яєчникові пухлини часто супроводжуються великими зрощення, сосочкові кістоми нерідко дають щеплення на сусідніх органах, в деяких випадках може бути підозра на злоякісне переродження кістоми. Все це вимагає широкого огляду операційного поля, і тому не слід гнатися за перевагами, які в деякому відношенні (профілактика післяопераційної грижі), безсумнівно, має поперечний розріз черевної стінки, і користуватися виключно їм. Тому ми особисто користуємося і поздовжнім, і поперечним розрізом, але в силу зазначених причин значно частіше саме поздовжнім розрізом по середньої лінії, який можна збільшити до необхідного розміру.
Техніка оваріотоміі. У більшості випадків ми спочатку робимо розріз між лобком і пупком. Розкривши черевну порожнину, перевіряємо розташування пухлини, її величину, характер. Якщо пухлина можна вивести через зроблений розріз в незменшення вигляді, якщо вона має ніжку і вільна від зрощень, то її витягують, після чого хвору переводять в положення з піднятим тазом. Якщо пухлина невелика і лежить в порожнині тазу, то ми починаємо чревосечение в положенні хворий з піднесеним тазом: це сприяє виходженню пухлини з тазової в черевну порожнину, звідки її легше витягти назовні. Точно так само чинимо в тих випадках, коли пухлина оточена зрощення, так як, перш ніж витягти пухлина, необхідно роз'єднати огортає її спайки і зрощення. Це слід робити по можливості під контролем очі; при положенні хворий з піднесеним тазом рухливі кишкові петлі йдуть в глибину під діафрагму, а біля пухлини залишаються лише черевні органи, пов'язані з нею зрощення. Ці зрощення треба роз'єднати гострим і тупим шляхом.
Роз'єднання спайок гострим шляхом треба робити тільки під контролем очі кінчиками вигнутих ножиць, тримаючись безпосередньо поверхні пухлини і якнайдалі від стінки кишки. Свіжі, пухкі спайки відсувають маленьким марлевим тупфером (деякі хірурги попередньо змочують його стерильним вазеліновим маслом). Працюючи тупфером, треба також впритул триматися поверхні і відсувати тупфером кишку від пухлини, а не пухлина від кишки. Тільки після того, як пухлина стане абсолютно рухомий, її витягують з черевної порожнини.
Витяг пухлини може бути вироблено різними способами: пухлина можна просто витягти рукою, але це можливо лише тоді, коли розріз черевної стінки буде значно довше, ніж цього вимагає величина пухлини. Але без особливої необхідності робити занадто великий розріз небажано. Тому для виділення пухлини з черевної рани ми зазвичай поступаємо таким чином: беремо два тупфером на довгих корнцанги, один з них вводимо в нижній кут черевної рани і підводимо за пухлина знизу, а інший - за пухлина зверху і підтягуємо ними пухлина до черевної рани, в яку вона вставляється спочатку меншим сегментом, потім великим і, нарешті, повністю вивіхівается з рани. Якщо пухлина з труднощами проходить через розріз стінки, то її прорізування можна полегшити: з одного боку поздовжнього розрізу оператор, а з іншого - асистент кінцями пальців натискають на краю черевної рани, як це роблять в акушерській практиці при захисті промежини під час прорізування головки. Якщо пухлина вставила в розріз черевної стінки так, що поверх неї видно розтягнута маткова труба, то витяг пухлини полегшується, якщо трубу захопити будь-яким затискачем (найкраще оваріальна щипцями) і цим інструментом підтягнути пухлина назовні. Розсовувати черевну рану черевними дзеркалами не слід, так як дзеркала займають місце і, таким чином, зменшують розріз. Тому ми вводимо дзеркала в черевну порожнину лише тоді, коли пухлина повністю залучена з черевної порожнини і в рані знаходиться лише ніжка пухлини.
Після того як вся пухлина буде виведена з черевної порожнини і буде залучена матка, слід відсікти ніжку пухлини. Щоб запобігти кровотеча, ми попередньо затискаємо ніжку пухлини клемами. Ми ніколи не затискаємо всю ніжку однієї клемою, так як при цьому способі виходить одна товста культя, з якої лигатура може зісковзнути. Тому краще зробити 2-3 кукси і кожну перев'язати окремої лигатурой. Крім того, товста культя легше піддається некрозу. Різке зниження, можна сказати, майже зникнення тромбозів після гінекологічних операцій ми відносимо за рахунок того, що не залишаємо куксою і замінюємо масові лігатури окремими швами, накладеними на ізольовані судини або тонкі пучки тканин.
Найчастіше затискають ніжку кістоми двома клемами: один затиск накладають на воронко-тазову зв'язку, інший - на власну зв'язку яєчника разом з маткової трубою, яка зазвичай так розтягнута і подовжена, що залишити її при видаленні великої пухлини яєчника може мати сенс лише в окремих випадках при особливих обставинах.
Прагнучи, як при будь-якої виробленої операції, до максимального зменшення крововтрати, під час оваріотоміі, перед тим як перерізати ніжку, накладають на неї у самої пухлини контрклемму, яку після того, як ніжка буде перерізана, залишають на препараті і видаляють разом з ним. На частині ніжки, таким чином, лежать два затиску, звернені один до одного своїми кінцями. Якщо між ними після перерізання ніжки залишився ділянку, що кровоточить, то його захоплюють третім затискачем. Кожен затискач замінюють окремим швом (ми користуємося завжди кетгутом № 3). Шов проводять безпосередньо під затискачем в середній його частині або ближче до його кінця.
Після цього приступають до перитонизации перерізаною кукси. Момент надзвичайно важливий, але в технічному відношенні, завдяки прилеглої рухомий очеревині (листки широкої зв'язки, міхурово-маткової складки очеревини, кругла зв'язка матки), нескладний.
Перітонізіровать культю ніжки віддаленої кісти яєчника можна кісетним швом, проведеним через круглу зв'язку, кут матки і задній листок очеревини широкої зв'язки. Ми вважаємо за краще перитонизацию переважно однієї круглої зв'язкою, петлю якої пришиваємо до маткового кутку і прикриваємо нею куксу.
Якщо перед операцією або під час операції виникає хоча б найменший сумнів у доброякісному характер пухлини, ми, як тільки пухлина відокремлена від ніжки, доручаємо кому-небудь з присутніх в операційній (самі в цей час займаємося перев'язкою кукси) розкрити пухлина і показати нам її на розрізі. Якщо вид пухлини підтверджує її злоякісний характер або підсилює виникло підозра, тут же видаляємо придатки іншого боку разом з тілом матки.
Якщо пухлина така велика, що через розріз, зроблений між пупком і лобком, її не можна витягти, то виникає питання щодо спорожнення її вмісту проколом капсули троакаром. Якщо пухлина за зовнішнім виглядом або при пальпації викликає підозру на злоякісне переродження або хоча б на сосочковую кисті, то прокол протипоказаний. Точно так же до проколу не слід вдаватися при значній кількості асцитичної рідини, що викликає підозру на сосочковий або злоякісний характер кістоми (в останньому випадку черевна рідина має геморагічний вид). Не слід пунктировать кістоми, оповиті великими зрощення, так як роз'єднати ці зрощення важче після опорояшенія пухлини тому, що капсула спадается; з цієї ж причини межсвязочно кістоми не проколювати; великі дермоїдна кісти не проколювати тому, що вміст їх дуже густе для пункції і якщо воно потрапляє на очеревину, то викликає значні реактивні зміни.
Таким чином, пунктируют кістозні пухлини лише тоді, коли пухлина дуже велика, що обумовлюється головним чином величиною однієї з порожнин (камери), якщо немає асциту і немає підозри на злоякісний або сосочковий характер кістоми і, нарешті, якщо вона не зрощена з сусідніми органами або з пристеночной очеревиною.
У всіх випадках наявності великої кістоми, до проколу якої є наведені вище протипоказання, часом не абсолютні, а іноді лише відносні, ми відмовляємося від її спорожнення. Виняток робиться для тих рідкісних випадків, коли видаленню підлягає велика кистома у бабусь, так як ці хворі погано переносять великі розрізи при чревосечении.
Пункція кістоми яєчника при оваріотоміі. Якщо протипоказань до пункції немає, то ми виробляємо її головним чином в тих випадках, коли величина пухлини не дозволяє вивести її цілком через розріз, проведений менаду лобком і пупком, т. Е. При пухлинах, що перевищують розміром величину матки при вагітності в 4-5 місяців.
Якщо пунктирують велика камера псевдомуцинозной кістоми, вміст якої досить рідке, то лише в окремих випадках його потрапляння в черевну порожнину в невеликій кількості може повести до щепленні пухлинних клітин на очеревині і рецидиву пухлини в черевній порожнині. При великих кількостях ізлівшегося вмісту псевдомуцинозной кістоми і при більш густою сиропообразною вмісті пухлини можуть утворитися великі зрощення або навіть виникнути псевдоміксома очеревини.
Для того щоб вміст пухлини при пункції не потрапило в черевну порожнину, пухлина ретельно обкладають великими серветками; помічник притискає зовні руками черевну стінку впритул до пухлини; хвору переводять в горизонтальне положення, і якщо операційний стіл має відповідне пристосування, то його нахиляють злегка в ту сторону, в яку повинна стікати рідина. Коли вся нескладна підготовка буде закінчена, в пухлину вколюють троакар (зручніше користуватися дугоподібним троакаром або, ще краще, троакаром, забезпеченим довгою гумовою трубкою, кінець якої опускають у відро або в таз, куди буде стікати рідина). Як тільки кіста трохи випорожниться, капсула починає спадати, тому її можна захопити оваріальна щипцями в складку і підтягнути до черевної рани. У міру спорожнення кісти її капсулу захоплюють по іншу сторону збоку від троакара ще однією парою оваріальних щипців і поступово витягають пухлина через черевної розріз. Коли пухлина значно зменшилася, троакар видаляють, місце проколу захоплюють затискачами і пухлина повністю витягують з черевної порожнини. Так як при всіх цих маніпуляціях, незважаючи на вжиті заходи, деяка кількість рідини все ж потрапляє на простирадла і серветки, якими обкладено операційне поле, білизна після спорожнення кісти слід змінити або покрити зверху свіжим сухим білизною і далі продовжувати операцію по методу, описаного вище.
Якщо з тих чи інших причин ми не спорожняється пухлина, то спочатку зроблений невеликий розріз доводиться продовжити вгору за пупок настільки, щоб можна було б без насильства витягти пухлина. Ми не вважаємо за доцільне через невелику економії в величині розрізу подовжувати час операції і надмірно травмувати пухлина і навколишнє її очеревину, так як це може несприятливо вплинути на перебіг післяопераційного періоду і повести до утворення внутрішньочеревних спайок. Після вилучення пухлини тим чи іншим способом переводять хвору в положення з піднятим тазом. М'яким рушником або декількома марлевими серветками органи черевної порожнини відгороджують від пухлини, яка тепер лежить на животі хворий збоку або вище розрізу. Якщо пухлина не була спорожнена в положенні хворий з піднятим тазом, то, внаслідок тяжкості пухлини, ніжка відтягується догори і в глибині рани можна розгледіти кут матки, від якого відходить ніжка кістоми. Дно матки (при відсутності вагітності!) Захоплюють кульовими щипцями, витягають з черевної порожнини і відтягують в протилежну сторону; таким чином, вся ніжка пухлини лежить перед нами (замість кульових щипців можна накласти на дно матки кетгутовой лігатуру, яка буде служити «держалкой»).
При наявності вагітності ми матку не витягувати назовні, а тільки центруємо її кут в розрізі черевної стінки, підтягуванням пухлини за ніжку.