При проведенні ФДТ у хворих з раннім ЦРЛ визначальними факторами є підбір оптимальної дози фотосенсибілізатора, правильний розрахунок світловий дози і методика лазерного опромінення пухлини.
Розрахунок доз фотосенсибилизаторов
Фотогем вводять за 48- 72 год до початку сеансу ФДТ. Безпосередньо перед використанням вміст флакона розводять в 40 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду і потім вводять внутрішньовенно крапельно або повільно струминно в умовах полузатемненного приміщення. Доза препарату становить від 1,5 до 3,0 мг на 1 кг маси тіла, тривалість шкірної фототоксичности - від 3 до 4 тижнів.
Фотосенс вводять за 24 годин до початку сеансу ФДТ. Вміст флакона розводять в 100 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду і потім вводять внутрішньовенно крапельно в умовах полузатемненного приміщення. Доза препарату становить від 0,5 до 0,8 мг на 1 кг маси тіла, тривалість шкірної фототоксичности - 4-6 тижнів.
Радахлорін вводять за 3-5 год до початку сеансу ФДТ. Дози для внутрішньовенного введення препарату, встановлені для першої фази клінічних випробувань, складають від 0,6 до 1,2 мг на 1 кг маси тіла; шкірна фототоксічность можлива у перші 3 доби і має низьку інтенсивність.
Аласенс вводять в дихальні шляхи у вигляді 10% розчину за допомогою інгаляції або призначають всередину в дозі 30-50 мг на 1 кг маси тіла за 1 -4 год до початку ФДТ. При інгаляційному введенні аласенса шкірна фототоксічность практично відсутня, при пероральному прийомі триває 24-48 год.
Дозу лазерного випромінювання при ФДТ розраховують за стандартними формулами з урахуванням розміру і локалізації пухлини, відстані між световодом і поверхнею тканини. Основними параметрами, що відображають дозу лазерного випромінювання, необхідну для руйнування злоякісної пухлини (включаючи і ранній ЦРЛ), є:- потужність лазерного випромінювання (на виході світловода), мВт;
- відстань від світловода до пухлини і діаметр світлового плями, см;
- щільність потужності випромінювання, мВт / см2;
- щільність енергії, Дж / см2;
- сумарна енергія за сеанс лікування, Дж;
- час лазерного опромінення пухлини, хв.
Тривалість лазерного опромінення визначають за формулою [Berns M. W. 1984]:
де Т - час опромінення, хв; D - діаметр пухлини, см; Е - щільність енергії, Дж / см2; Р - потужність випромінювання, мВт.
При наявності у хворого декількох синхронних пухлин бронхів або при виконанні декількох сеансів лазерного опромінення підраховують сумарну енергію, отриману за повний курс лікування. Для оптимізації процесу підрахунку параметрів опромінення можна використовувати розроблені в МНІОІ ім. П. А. Герцена спеціальні таблиці розрахунку світлових доз для мікролінзи, сферичного та циліндричного дифузорів.
На підставі 10-річного клінічного досвіду ми встановили оптимальні світлові дози препаратів для ФДТ при ранньому ЦРЛ. Для фотогема така доза склала від 80 до 200 Дж / см2; для Фотосенс - від 80 до 100 Дж / см2; для Радахлорін від 100 до 250 Дж / см2; для аласенса - від 100 до 150 Дж / см2.
Підготовка хворих до ендобронхіалиюй ФДТ
Підготовка хворих до ендобронхіалиюй ФДТ включає стандартне клінічне та лабораторне обстеження з обов'язковою оцінкою коагулограми, біохімічного складу крові, функції зовнішнього дихання і ЕКГ. Хворого інформують про етапи лікування і про необхідність дотримання світлового режиму протягом періоду спостереження після введення того чи іншого фотосенсибілізатора (від 3 діб до 4 6 тижнів).
Сеанс ФДТ проводять після премедикації (атропін, реланіум) під місцевою анестезією (10 мл 5% розчину лідокаїну) з використанням стандартних бронхофіброскопія. В процесі ФДТ при ранньому ЦРЛ здійснюють динамічне спостереження за станом дихальної та серцево-судинної системи. При необхідності проводять трансназальное диффузную оксигенації.
З особливостей підготовки до ФДТ при ранньому ЦРЛ слід наголосити на необхідності повного пригнічення кашльового рефлексу під час лікувального сеансу. Для цього необхідна більш ретельна місцева анестезія слизової оболонки і санація бронхіального дерева, по можливості з повним видаленням секрету.
Методика опромінення
Дистальний кінець ендоскопа встановлюють в зоні пухлини ураженого бронха з наступним проведенням волоконно-оптичного світловода через канал бронхофіброскопія. Відстань від дифузора світловода до пухлини може варіювати від 0,2 до 0,6 см в залежності від моделі дифузора, калібру бронха і діаметра пухлини.
При лікуванні пухлин головних і пайових бронхів використовують циліндричні дифузори довжиною відповідно 0,5 і 1,0 см. При стелеться формі пухлинного ураження діаметром більше 1,0-1,5 см лазерне опромінення проводять, використовуючи кілька позицій світловода. Тривалість сеансу лазерного впливу на пухлину при ранньому ЦРЛ коливається від 10 до 30 хв.
При локалізації пухлини в зоні біфуркації бронхів залежно від площі ураження застосовують такі методики опромінення.
• При невеликій пухлини на гребені межбронхіальной шпори (до 0,5 см) опромінення проводять з використанням мікролінзи, яку встановлюють з таким розрахунком, щоб світлова пляма повністю захоплювало пухлина і навколишнє слизову оболонку.
• При поширенні пухлини на скати шпори бронха або на його бічні стінки поряд з мікролінз використовують циліндричні дифузори довжиною 0,5 або 1,0 см, які встановлюють по черзі в два бронха в зоні біфуркації.
• При локалізації пухлини в області тріфуркаціі сегментарних бронхів верхніх часток легенів перевагу віддають сферичному і циліндричного дифузорам.
післяопераційна терапія
Протягом першої доби після ФДТ розвивається геморагічний некроз пухлини, набряк навколишнього слизової оболонки і утворюються щільні фібринові плівки, обтурирующие просвіт ураженого бронха. У зв'язку з цим протягом 4-5 днів необхідно виконувати щоденні санаційні бронхоскопії з видаленням фібринових плівок, некротизованихтканин і секрету. Протягом 7-10 днів рекомендується антибактеріальна терапія препаратами широкого спектру дії.
А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус