Мал. 1. Пластинковий протез:
а - з двома кламерами; б - з кламерами, блокуючими ряд зубів; в, г - з армованим базисом, що спирається відповідно на верхню і нижню щелепи
Межі накладення базису протеза відзначає лікар на робочої гіпсової моделі. При цьому він повинен врахувати число збережених зубів (рис. 2), особливості їх розташування на щелепи, стан зубів-антагоністів, міру тиску останніх на протез під час акту жування, а також ступінь атрофії альвеолярного відростка, вираженості склепіння твердого піднебіння і торуса, піддатливості слизової оболонки ложа протеза, її рухливості, поріг больовий чувст-
вітельно, характер професійної діяльності пацієнта. На підставі цих даних лікар вибирає метод фіксації протеза.
В області відсутніх зубів на щічної і губної сторони межа базису протеза, огинаючи рухливі вуздечки і тяжі слизової оболонки передодня рота, розташовується на 1-2 мм від перехідної складки. Зуби, що збереглися на нижній щелепі, як премоляри і моляри на верхній щелепі, перекриваються базисом протеза майже до оклюзійної поверхні, т. Е. Не менше ніж на 2/3 висоти коронки. Причому, різці та ікла на верхній щелепі перекриваються лише на 1/3, т. Е. До зубних горбків, що визначається типом прикусу і розміром резцового перекриття (при цьому не повинен порушуватися режуще-бугорковий контакт із зубами на нижній щелепі). На верхній щелепі базис протеза охоплює альвеолярні горби, що забезпечує стійкість протеза, а дистальна межа його базису не доходить до лінії А на 1-2 мм (лінія А - ділянка переходу слизової оболонки з твердого піднебіння на м'яке). При проголошенні звуку «а» м'яке піднебіння піднімається, завдяки чому чітко про-
рісовивается перехід нерухомої слизової оболонки в рухому. На цій лінії розташовуються сліпі ямки. При мінімальній кількості зубів на щелепі дистальная межа базису подовжується і збігається з лінією А.
Мал. 2. Залежність розмірів базису протеза від кількості
і характеру розташування збережених зубів:
а - при дефекті у фронтальній ділянці зубного ряду; б - при односторонньому відсутності зубів; в - при відсутності жувальних зубів з обох сторін
При наявності торуса його перекривають базисом, попередньо ізолювавши на гіпсовій моделі щелепи олов'яної або інший фольгою. У таких випадках на піднебінної поверхні базису утворюється виїмка. При наявності великої кількості збережених зубів торус можна обійти, що не покриваючи його базисом. Зміна площі і форми базису допускається при дефектах I, II, III класів по Кеннеді. При підвищеному блювотний рефлекс кордон базису закінчують в передній третини або на середині твердого піднебіння. За професійним показаннями (лектори, артисти та ін.), А також при підвищеній чутливості до болю області різцевого сосочка і rugae palatini площа базису доцільно зменшити в передньому відділі.
При відсутності передніх зубів і наявності бічних базис можна зменшити за рахунок його дистально розташованої частини. Межі протеза в передньому відділі беззубого альвеолярного відростка верхньої щелепи кілька видозмінюються в залежності від ступеня вираженості альвеолярного гребеня і довжини верхньої губи. При короткій верхній губі під час посмішки оголюється частина альвеолярного відростка. Якщо він покритий штучними яснами, то виникає серйозний естетичний недолік. Тому при короткій губі і добре розвиненому альвеолярному відростку передні зуби ставлять на приточкой.
При довгій губі і вираженої атрофії альвеолярного відростка передні зуби ставлять на штучній яснах. В цьому випадку при посмішці ясна прикривається губою. При сильній атрофії альвеолярного відростка не можна ставити зуби на приточкой, тому щоб уникнути оголення ясна при посмішці, доводиться використовувати довгі зуби, що не завжди відповідає формі особи пацієнта.
На нижній щелепі з мовній боку кордону протеза йдуть по перехідній складці, огинаючи вуздечку язика, причому, на відміну від верхньої щелепи, базис протеза покриває всі зуби, що залишилися на 2/3 висоти коронок. Це виключає можливість осідання протеза і попереджає виникнення травмування слизової оболонки. При кінцевих дефектах базис перекриває слизові горбки нижньої щелепи повністю, якщо вони щільні, або наполовину, якщо вони рухливі (тим самим збільшуються кордону і зменшується тиск на підлеглі тканини). З язикового боку альвеолярної частини в області премолярів бувають кісткові виступи (екзостоз). Їх ізолюють на гіпсовій моделі олов'яної фольгою, як і торус на небі. При цьому межа базису обов'язково повинна пройти нижче кісткових виступів і повністю покрити екзостоз. Краї протеза повинні бути закругленими і не менше 2 мм в товщину. Стоншені краю, поступово зливаються з поверхнею слизової оболонки, створюються на небі і в дистальному відділі нижнього протеза з язичної сторони.
У такому випадку під час акту жування на протез діють горизонтальна і вертикальна навантаження (виникає під час акту жування і передається ЧСПП нефизиологическим шляхом).
Для зменшення побічної дії протезів можна:
- збільшити його базис (менший тиск падає на кожен квадратний міліметр підлеглих тканин);
- зменшити ширину і кількість жувальних зубів (для формування харчової грудки збільшується кількість жувальних рухів, що особливо важливо при вираженій атрофії альвеолярних відростків, при рухливості слизової оболонки і низькому порозі больової чутливості);
- використовувати в ЧСПП опорно-утримуючі кламери при наявності зубів з добре збереженими періодонтом (рис. 3).
Знімний протез в блоці з природними зубами за допомогою базису і кламерів забезпечує стабілізацію періодонта зубного ряду і при цьому мобілізує його резерви, а також сприяє досягненню силового врівноваження між зубними рядами в разі їх дисоціації. Блоковані групи зубів додатково розвантажуються базисом, які мають опору на альвеолярному відростку, на тілі щелепи і піднебінні, і таким чином отримують горизонтальну розвантаження.
Мал. 3. Пластинковий протез з опорно-утримуючими кламерами
Отже, визначаючи величину базису і місця, де його можна скоротити, завжди слід дотримуватися медичних позицій, т. Е. Враховувати не тільки ступінь можливості фіксації базису (технічний аспект), але і індивідуальну специфіку клініки порожнини рота, а також психофізіологічні особливості конкретного пацієнта ( біологічний аспект).
Фіксація протезів в порожнині рота
Фіксація знімних протезів на щелепах - складна біомеханічна процедура, яка виконується для запобігання:
- зміщення протезів в вертикальному і горизонтальному напрямках навіть при найнесприятливіших для їх ретенції анатомічних умовах;
- шкідливого механічного (побічного) впливу протезів на опорні зуби і підлеглі тканини протезного ложа, (шляхом перерозподілу його під час виконання своєї функції), для міцної стабілізації протеза.
Фіксація ЧСПП грунтується на явищах взаємної адгезії базису протеза і слизової оболонки порожнини рота, а також анатомічної ретенції, обумовленої природними анатомічними утвореннями, які завдяки відповідній формі і положенню можуть обмежувати свободу рухів протеза під час розмови, прийняття їжі. Наприклад, добре збереглися альвео-
Під стабілізацією протеза розуміють утримування його в порожнині рота під час розмови, прийому їжі.
Під фіксацією протеза розуміють утримування його в порожнині рота в стані спокою.
лярні гребені верхньої і нижньої щелеп, високий звід твердого піднебіння перешкоджають горизонтальним рухам протеза, який послаблює силу його адгезії, а альвеолярні горби верхньої щелепи заважають ковзанню його вперед. Однак це не вирішує всієї проблеми фіксації протеза, хоча б тому, що сили його адгезії при невеликому базисі мізерно малі, а анатомічні умови можуть бути несприятливими, але при цьому вони можуть служити підмогою в системі кріплення протеза, що не можна не враховувати.
Все розмаїття фіксуючих елементів знімних протезів можна розділити на чотири групи:
- утримують (див. Табл. 2);
- опорно-утримуючі - гнуті, литі (п'ять варіантів фірми «Ney» і їх модифікації).
2. Аттачмени (замки і шарніри):
- нерегульовані замки ковзання;
- активуються фрикційні замки;
- іскроерозійних поворотні фіксатори.
3. Телескопічні системи:
- штангові системи Румпеля-Шредера-Дольдера.
4. Магнітні фіксатори:
З усього цього розмаїття фіксуючих елементів найбільш часто застосовуються механічні фіксують елементи - кламерами (рис. 4), що відрізняються своєрідною формою.
1 - одноплечі (а - плече; б - тіло; в - відросток); 2 - двуплечего; 3 - розщеплені; 4 - перекидні; 5 - безперервний оральний кламмер
Утримують кламерами призначені виключно для фіксації ЧСПП. Вертикальна жувальна навантаження в знімних протезах з такими кламмерами повністю передається через базис на підлягає слизову оболонку.
Опорно-утримуючі кламери не тільки фіксують протез, але і дозволяють розподіляти жувальний тиск між слизовою оболонкою протезного ложа і періодонтом опорних зубів. Такі кламери частіше використовуються при бюгельном протезуванні.
У конструкції будь-якого утримує металевого кламмера виділяють три основні елементи: плече, тіло, відросток (див. Рис. 4).
Поверхня коронки зуба, обраного для кламмерной фіксації з вестибулярної і оральної сторін відповідно його екватора (або екватору, заданому при виготовленні штучної коронки), має лінії найбільшої опуклості в горизонтальному і вертикальному напрямках. Ці лінії, перетинаючись, утворюють чотири квадранта. Останні нумерують римськими цифрами, починаючи з боку дефектів зубного ряду. Квадранти I і II називаються оклюзійними, або опорними; III і IV - відповідно гінгівальной і ретенційними (рис. 5).
Мал. 5. Оклюзійна (заштрихована) і гінгівальной частини коронки зуба
Пліч-о-кламмера називається його пружна частина, яка охоплює коронку зуба і служить для утримання протеза в порожнині рота. Плече гнутого дротяного кламмера розташовують в III і IV або в I-III-IV квадрантах (коли тіло розташовується ближче до оклюзійної поверхні) відразу за зоною найбільшою опуклості. Плече повинно володіти упругопрочностнимі властивостями, бути заокругленим і відполірованим (в іншому випадку гострі кінці його можуть пошкодити слизову щік при користуванні протезом), щільно прилягати до поверхні зуба на всьому протязі (якщо воно прилягає в какойто одній точці, різко підвищується тиск на тканини зуба і , як наслідок, розвивається некроз емалі), пружинити при зміщенні протеза і не чинити тиску на зуб в спокої.
Тіло - частина кламмера, що з'єднує плече і його відросток. Розташовують тіло на контактної поверхні зуба трохи вище екватора (ближче до оклюзійної поверхні, кілька відступивши від неї). Це надає Кламмера необхідну жорсткість. Слід мати на увазі, що чим довше тіло кламмера, тим
більше ступінь його пружинистими. Тіло має петлеподібний вигин, завдяки цьому служить амортизатором при «роботі» плеча. Тіло завжди повинен бути вільним від базисного матеріалу. З естетичних міркувань тіло кламмера на передніх зубах опускають ближче до ясенного краю.
Відросток - частина кламмера, за допомогою якого його зміцнюють в базисі протеза. Мають відросток уздовж беззубого альвеолярного гребеня, під штучними зубами, в товщі пластмаси, відступивши 1-1,5 мм від поверхні, що прилягає до слизової оболонки. Кінець відростка розплющують, щоб запобігти обертання останнього при користуванні протезом.
Металеві гнуті утримують кламерами готують з дроту діаметром від 0,6 до 1,2-1,5 мм, що володіє певною пружністю, яка тим менше, чим товще дріт (або лиття), т. Е. Чим більше утримує зусилля кламмера (пружність дроту падає в процесі термічної обробки). Погано виражена анатомічна форма, недостатня величина утримує зуба, атипове його положення служать показаннями для вибору інших видів фіксації знімних протезів. Щоб використовувати двухплечего, дентоальвеолярние кламерами Кемені, а також литі кламери, необхідно ретельно вивчити умови їх функціонування.
Пластинковий протез, відчуваючи вертикальне навантаження, занурюється в підлеглі тканини на глибину, пропорційну ступеня податливості слизової оболонки протезного ложа. При цьому седловидная частина протеза зміщується не строго вертикально, а кілька похило через більшого зміщення його дистального кінця. Плече кламмера в даному випадку зміщується до маргінального краю, а відкритий кінець плеча перекидає утримує зуб назад, в сторону дефекту.
Ступінь зсуву зуба залежить від жорсткості плеча: чим нижче модуль пружності, тим більше механічне зміщення зуба. При бічних оклюзійних рухах частина жувального навантаження передається (через протез і через утримують кламерами) на періодонт зуба, але у вкрай небажаному для його структурних елементів напрямку - горизонтальному. Це призводить до розвитку в них деструктивних і атрофічних процесів (рис. 6).
Мал. 6. Дія дротяного кламмера на періодонт опорного зуба при вертикальній (а) і горизонтальної (б) навантаженнях на сідловидну частина
Кількість і розташування кламерів в знімних зубних протезах при лікуванні вторинної часткової адентії залежать від величини і топографії дефекту зубного ряду, а також від кількості та стану опорних зубів. Залежно від кількості кламерів розрізняють точкову, лінійну і площинну фіксацію протезів.
При точкової фіксації тільки один кламмер, розташований на єдиному зубі, може служити утримує точкою. Така фіксація забезпечує мінімальну стійкість протеза під час виконання ним функції.
При лінійної фіксації протеза два кламмера, розташовані діагонально, трансверзального або сагиттально, виконують утримує функцію. Уявна лінія, що з'єднує зуби, на яких розташовуються утримують кламерами, називається кламмерной лінією (рис. 7). Щодо її відбувається обертальний рух протеза.
Мал. 7. Напрямок кламмерной ліній:
а-а - сагітальній; б-б - трансверзальное; в-в - діагональне
Діагональне розташування кламерів найбільш сприятливо на верхній щелепі; трансверзальное - на нижній. Менш сприятлива сагиттальная фіксація, коли опорою служать 2 сусідніх зуба; до неї вдаються лише за відсутності інших можливостей.
Найкраще використовувати площинну фіксацію за допомогою трьох і більше кламерів в протезі. Вона може бути у вигляді трикутника, трапеції і не правильного чотирикутника (рис. 8).
Кламмерной система, яку визначає лікар-ортопед на основі вибору утримують зубів з урахуванням їх стійкості і стану, може бути визнана задовільною, якщо вона відповідає таким вимогам:
- здійснює фіксацію в однаковій мірі на всіх опорних зубах;