При міхурово-сечоводо рефлюксі (ПМР) відбувається ретроградний закид сечі з сечового міхура в сечовід і далі - в збірну систему нирки. В цілому в популяції рефлюкс зустрічається рідко (менше 1%), однак у дітей з інфекцією сечової системи (ІМС) він виявляється з частотою, що досягає 40% і більше. І чим менше вік дітей, обстежуваних з приводу ІМС, тим частіше у них знаходять рефлюкс. Переважають (85%) дівчинки. Однак можливість рефлюксу і у хлопчиків з ІМС значна.
Як уже зазначалося, уретеровезікальное сполучення (УВС) функціонує як клапан, що запобігає ретроградний закид інфікованої бактеріями сечі з сечового міхура у верхні сечові шляхи. Клапанний механізм спрацьовує за рахунок наявності достатньої довжини подслизистого відділу сечоводу, який стискається при наповненні міхура і підвищенні внутріпузирного тиску. Його спрацьовування сприяє жорстка підтримка детрузора, а також піддатливість "даху" подслизистого тунелю, що складається з слизової міхура і стінки сечоводу.
Етіологія і ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
Найчастіше ПМР виникає через вроджену недостатньої довжини подслизистого відділу сечоводу. Іноді його причиною є ятрогенні пошкодження УВС при ендоскопічних або відкритих оперативних втручаннях. Виникненню рефлюксу може сприяти хронічне переповнення і надмірного міхура з високим Унутрипузирна тиском, при якому порушується нормальне співвідношення довжини гирла і підслизового відділу сечоводу, що і робить УВС неспроможним. ПМР може супроводжувати такі аномалії, як нейрогенний сечовий міхур, парауретеральний дивертикул і уретероцелє. Ригідність даху тунелю сечоводу, що перешкоджає його здавлення, спостерігається при запаленні в області трикутника міхура або рубцевих змінах сечоводу після операцій.
Великим внеском у розуміння патофізіології ПМР стало розпізнавання внутрипочечного (піелотубулярного) рефлюксу (ВВР). Під ним розуміється зворотний закид сечі з ниркової чашечки в вивідні канальці сосочка, що відкриває шлях для бактеріальної інвазніі в паренхіму нирки. Зазвичай вивідні протоки відкриваються на сосочке косо і при підвищенні тиску в чашечці вони стискаються, перешкоджаючи ВВР. Складні (змішані) сосочки в центрі мають увігнуту поверхню, де протоки відкриваються прямо, що і допускає розвиток ВВР. Складні сосочки зустрічаються частіше у верхньому і нижньому полюсах нирки, тому пиелонефритическая рубцювання відзначається переважно в цих зонах. ПМР сприяє виникненню ВВР, а його інтенсивність посилює тяжкість наслідків.
Наслідки ПМР пов'язані з пошкодженням паренхіми нирки, яке описується як рефлюкс-нефропатія (РН). Вона може мати форму локального рубцювання, повної атрофії нирки або затримки її зростання. Їх клінічними наслідками є артеріальна гіпертензія і зниження функції нирки. РН є причиною хронічної ниркової недостатності (ХНН) у значної частини дітей, які потребують хронічного гемодіалізу або трансплантації. В подальшому зниження функції нирки в зв'язку з РН у дорослої жінки може бути посилено вагітністю і може вплинути на плід.
Відповідно до Міжнародної класифікації ПМР за ступенем вираженості, яка визначається Цистографія, підрозділяється п'ять ступенів. При 1-го ступеня закид контрасту з сечового міхура відбувається тільки в нерозширена сечовід. При 2-го ступеня заповнюються нерозширена сечовід і нерозширена чашечно-лоханочная система (ЧЛС) нирки. При 3-го ступеня збірна система розширена, але форнікс ще залишаються гострими. При 4-го ступеня і вони стають закругленими. ПМР 5-го ступеня характеризується масивною дилатацией і извитостью верхніх сечових шляхів (див. Рис. Нижче).
Рентгенограми хворих з ПМР. Номер рентгенограми збігається зі ступенем рефлюксу.
Для вибору тактики лікування важливо класифікувати ПМР і по етіології. за цим принципом він ділиться на первинний і вторинний. Первинний характеризується уродженою недостатністю УВС, яка визначає неефективність його клапанного механізму. Вторинний ПМР викликається порушенням випорожнення сечового міхура або попереднім хірургічним втручанням.
Рефлюкс підрозділяється також на пасивний (має місце вже під час заповнення сечового міхура при цистографії) і активний (з'являється тільки в момент сечовипускання).
ПМР діагностується при проведенні мікціонних цистоуретрографія (МЦУГ). Виявлений при цьому рефлюкс вимагає ретельного обстеження верхніх сечових шляхів і нирок за допомогою екскреторної урографії (ЕУ), УЗД, а також радіоізотопного сканування. Рефлюкс-нефропатія на екскреторних урограммах проявляє себе витончення паренхіми нирки, яке починається з її полюсів, деформацією її контурів, зменшенням і грибовидной трансформацією чашок з їх зближенням. Ці дані можна вловити і при УЗД. Для оцінки стану і конфігурації усть сечоводів проводиться цистоскопія. В окремих випадках показані уродинамические дослідження.
Лікування хворих з ПМР може бути консервативним і оперативним.
Консервативне лікування показано більшості дітей з ПМР 1-3-го ступенів, який може зникнути спонтанно. Воно спрямоване на профілактику та лікування ІМС і передбачає суворе увагу до гігієни промежини, що запобігає пелюшковий дерматит, нормалізацію стільця і сечовипускання, профілактичну антибактеріальну терапію.
Найбільш часто використовуваними антибактеріальними препаратами є нітрофурани або триметоприм-сульфаметоксазол (бісептол). Специфічним протипоказанням до їх застосування, крім алергії, є період новонародженості, особливо у недоношених дітей. У цьому віці краще застосування пеніциліну або ампіциліну. Сульфаніламіди протипоказані також при гіпербілірубінемії (через ризик розвитку ядерної жовтяниці).
Бісептол призначається в дозі 2 мг / кг триметоприму + 10 мг / кг сульфаметоксазолу per os один раз в день.
Нітрофурани призначаються в дозі 1-2 мг / кг per os один раз в день. Давати їх краще перед сном, тоді вони довше перебувають в сечі.
При повторної інфекції потрібно призначення обох препаратів: одного вранці, іншого ввечері. Антибактеріальна профілактика триває до тих пір, поки рефлюкс не зникне спонтанно або не будуть визначені показання до операції.
Комплекс лікувальних заходів повинен включати усунення будь-яких дисфункцій сечовипускання: і призводять до появи в міхурі залишкової сечі, і незаторможенном скорочень його детрузора (спазмів міхура). Зникнення залишкової сечі можна домогтися дотриманням режиму регулярних мочеиспусканий. При декомпенсації детрузора вдаються до режиму так званої "подвійної" сечовипускання. Періодична катетеризація або стимуляція міхура потрібні рідко. Контроль за наявністю залишкової сечі легше і вірогідніше за все проводити за допомогою УЗД. Хворі зі спазмами міхура добре піддаються лікуванню призначенням антихолинергических і спазмолітичних препаратів, вони повинні уникати, що містять кофеїн, газованих напоїв, шоколаду та цитрусових.
В процесі консервативного лікування хворі повинні ретельно контролюватися: важливо своєчасно розпізнати пошкодження нирок, якщо таке є. Спостереження включає періодичні посіви сечі, дослідження верхніх сечових шляхів і контроль за динамікою ПМР.
Посіви сечі проводяться щомісячно в перші три місяці після початкового виявлення або загострення ІМС. У наступні півроку - один раз в два місяці. Якщо сеча залишається стерильною, то далі посів її можна виробляти з інтервалом в три місяці.
Дослідження верхніх сечових шляхів за допомогою УЗД проводиться кожні шість місяців. При значному рубцювання, яке важко інтерпретувати при УЗД, одночасно з ним показана сцинтиграфія з DMSA. ПМР контролюється один раз на рік проведенням МЦУГ.
Хірургічне лікування ПМР найбільш надійно. Хворі з 4-5-м ступенем рефлюксу повинні оперуватися безумовно. Абсолютними показаннями для операції служать також прогресуюча рефлюкс-нефропатія або що не купіруються ІМС. Хворі, у яких проведення адекватної терапії проблематично або погано переноситься, також є кандидатами на оперативне лікування. Відносними показаннями до операції є збереження рефлюксу протягом чотирьох років консервативного лікування, підлітковий вік хворого, коли подальше зростання трикутника міхура припинився і надії на мимовільне зникнення рефлюкса зникли.
Найбільш часто вживаними методами для усунення первинного рефлюксу є реимплантации сечоводу в міхур зі створенням довгого подслизистого відділу сечоводу по методам Cohen або антирефлюксного механізму по Leadbetter-Politano. До альтернативних форм хірургічного лікування рефлюксу відноситься ендоскопічна його корекція шляхом введення моделюють препаратів в область подслизистого відділу сечоводу.