Госпітальні інфекції, викликані резистентними грамнегативними мікроорганізмами: клінічне значення і сучасні можливості терапії
С.В.Яковлев
Московська медична академія ім. И.М.Сеченова
Проведення раціональної антибактеріальної терапії неможливо без з овременного знань про етіологічну структуру інфекційних захворювань і антибіотикорезистентності їх збудників. На практиці це означає необхідність виявлення мікробіологічними методами етіологічного агента інфекції та оцінки його антібіотікочувствітельності. Тільки після цього можна обговорювати вибір оптимального антибактеріального препарату. Однак у практичній медицині ситуація не така проста, і навіть найсучасніші мікробіологічні методики часто не в змозі дати клініцисту швидку відповідь або навіть взагалі уточнити збудника захворювання. У цьому випадку на допомогу приходять знання про найбільш ймовірних етіологічних агентів конкретних нозологічних форм інфекційних захворювань, спектрі природної активності антибіотиків і рівні придбаної резистентності до них в даному регіоні і конкретному стаціонарі. Остання є найбільш важливим при плануванні антибактеріальної терапії інфекцій в стаціонарі, де відзначається найвищий рівень набутої резистентності, а недостатня оснащеність мікробіологічних лабораторій і низький рівень стандартизації досліджень з оцінки антібіотікочувствітельності не дозволяють сформувати реальне уявлення про епідеміологічну ситуацію в медичній установі і розробити зважені рекомендації з лікування . Збільшений рівень резистентності госпітальних збудників інфекцій слід враховувати при плануванні антибіотикотерапії. Знання основних тенденцій резистентності найбільш важливих збудників госпітальних інфекцій необхідно при виборі антибіотика для конкретного хворого, а також при розробці програм емпіричної антибактеріальної терапії в стаціонарі. В етіологічній структурі госпітальних інфекцій провідна роль належить грамнегативних мікроорганізмів. Саме при цих інфекціях спостерігаються найбільші труднощі у виборі адекватного режиму антибіотикотерапії, так як для цих збудників характерні як множинні і складні механізми резистентності, так і формування полірезистентності в процесі проведення антибіотикотерапії. Проблема ускладнюється тим, що в рутинній лабораторній практиці часто не вдається виявити резистентність in vitro, що призводить до помилкових рекомендацій по вибору адекватного режиму терапії. У сучасній клінічній практиці найбільш значущі проблеми антибіотикорезистентності грамнегативнихбактерій пов'язані з представниками сімейства ентеробактерій і неферментуючих бактерій.
Хромосомні b-лактамази класу С (АмрС) Ці b-лактамази кодуються геном, що локалізується в хромосомах, тому на відміну від плазмідних БЛРС зазвичай не передаються іншим ентеробактеріями. У той же час вони характеризуються індуцібельная і гіперпродукцією, що виникає на тлі лікування. З феноменом гіперпродукції може бути пов'язана недостатня ефективність цефалоспоринів III покоління або рецидиви інфекції при застосуванні цих препаратів. Найбільш частими гіперпродуцентамі АмрС b-лактамаз є Enterobacter spp. Serratia marcescens. Citrobacter freundii, Morganella morganii, P. aeruginosa [1]. Хромосомні b-лактамази гидролизуют все цефалоспорини (крім цефепіму). Інгібітори b-лактамаз не активні щодо цих ферментів, тому захищені препарати не мають переваг. Найбільш надійними антибактеріальними засобами щодо ентеробактерій, що продукують АмрС b-лактамази, є карбапенеми і цефепим. Чутливість цих бактерій до фторхінолонів вариабельна.
Неферментуючі грамнегативнібактерії Найбільш важливими серед них з клінічних позицій є P. aeruginosa і Acinetobacter spp. Особливістю цих мікроорганізмів є непередбачуваний фенотип стійкості, тому найбільш надійний режим терапії може бути обраний на підставі даних про чутливість їх in vitro. P. aeruginosa і Acinetobacter spp. рідко є первинними інфекційними агентами, за винятком хворих з імунодефіцитом. Інфекції, викликані цими бактеріями, як правило, вторинні, що виникають на тлі застосування антибіотиків широкого спектра.
Pseudomonas aeruginosa Синегнойная паличка є частим збудником госпітальних інфекцій, особливо у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. Завдяки здатності існувати у вологому середовищі P. aeruginosa контаминирует різноманітні розчини (в тому числі і дезінфектанти), обладнання та поверхні. Наслідком широкого поширення P. aeruginosa в госпітальної середовищі є швидка колонізація слизових оболонок і шкірних покривів пацієнтів. З практичних позицій у відділеннях реанімації при виділенні P. aeruginosa важливо відрізняти інфекцію від колонізації, так як остання відбувається досить швидко: протягом 2-3 днів після інтубації або постановки сечового катетера цей мікроорганізм, як правило, починає виділятися з трахеального аспирата або сечі [ 15]. Показано, що певні ситуації підвищують ризик розвитку інфекцій, викликаних P. aeruginosa (табл. 2). P. aeruginosa володіє численними факторами вірулентності, причому потужним індуктором системної запальної реакції є ліпополісахарид цього мікроорганізму. Для P. aeruginosa характерні різні механізми стійкості - гіперпродукція хромосомних b-лактамаз, зниження проникності клітинної стінки для антибіотиків, активне виведення препарату з клітини; в той же час продукція БЛРС відзначається рідко.
Таблиця 1. Фактори ризику інфекцій, викликаних ентеробактеріями, що продукують БЛРС
Лікувальні відділення в стаціонарі
Попереднє перебування пацієнта
Лікувальні та діагностичні заходи
Реанімація та інтенсивна терапії
Будинки для людей похилого віку
Неонатологія Термічній травми
Переклад з іншого стаціонару
Катетеризація центральної вени або сечового міхура
Таблиця 2. Фактори ризику інфекцій, викликаних Pseudomonas aeruginosa
Лікувальні відділення в стаціонарі
Реанімація та інтенсивна терапії
Нозокоміальна пневмонія у хворих, які перебувають на ШВЛ
Антибіотики широкого спектра
Муковісцидоз Бронхоектази Нейтропения нозокоміального менінгіт або абсцес мозку після нейрохірургічних операцій
Таблиця 3. Режими терапії інфекцій, викликаних Pseudomonas aeruginosa
Цефепім по 2 г 2 рази на добу
Имипенем по 1 г 3-4 рази на добу
Цефтазидим по 2 г 3 рази на добу
Цефоперазон по 2-3 г 3 рази на добу
Ципрофлоксацин по 0,4 г 3 рази на добу
Цефоперазон / сульбактам по 4 г 2 рази на добу
Карбапенеми Меропенем по 1 г 3 рази на добу або по 0,5 мг 4 рази на добу
Піперацилін / тазобактам по 4,5 г 3 рази на добу
Примітка. 1Антібіотікі, до яких відзначається найменший рівень стійкості P. aeruginosa. 2Антібіотікі, до яких рівень стійкості P. aeruginosa може варіювати. 3Возможна комбінація з амікацином в дозі 15 мг / кг на добу.
Внаслідок наявності у P. aeruginosa різних факторів вірулентності інфекції, викликані нею, потенційно небезпечні і зазвичай характеризуються важким, іноді блискавичним перебігом. Зокрема, наводяться дані про високої летальності при госпітальної пневмонії у хворих, які перебувають на ШВЛ, викликаної P. aeruginosa (50% і вище) [15]. Внаслідок наявності у P. aeruginosa різних механізмів стійкості нерідкі випадки виділення штамів цього мікроорганізму з множинною стійкістю до більшості, а іноді і до всіх антибіотиків. Тому лікування інфекцій, викликаних P. aeruginosa, досить складно і малоефективно без адекватного мікробіологічного контролю, враховуючи погано прогнозовану чутливість цього мікроорганізму. Характерною особливістю P. aeruginosa є швидке формування стійкості в процесі лікування, що диктує необхідність застосування максимальних доз антибіотиків і іноді призначення комбінованої терапії. Природну активність проти синьогнійної палички проявляють багато антибіотиків, проте високий рівень набутої резистентності госпітальних штамів цього мікроорганізму істотно обмежує спектр потенційно ефективних препаратів. Спостерігаються виражені варіації в частоті стійкості P. aeruginosa до різних антибіотиків між стаціонарами. Чутливість P. aeruginosa до антіпсевдомонадние антибіотиків в кожному конкретному випадку передбачити складно. Практично не відзначається резистентності P. aeruginosa тільки до поліміксину, однак цей антибіотик в даний час мало доступний. За результатами багатоцентрових міжнародних досліджень моніторингу резистентності у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (SENTRY, MYSTIC) найкраща чутливість P. aeruginosa у всіх регіонах світу відзначається до меропенему і амікацину, дещо менша - до піперацилліну, іміпенем, цефтазідіму, цефепиму, ципрофлоксацину [16]. У нашій країні найменший рівень стійкості P. aeruginosa відзначається до антіпсевдомонадние цефалоспоринів III-IV покоління, меропенему та амікацину (в середньому нижче 10%); дещо вищий рівень спостерігається до іміпенем і ципрофлоксацину; стійкість до гентаміцину зазвичай висока [17, 18]. Клінічна ефективність антіпсевдомонадние цефалоспоринів і карбапенемов порівнянна. Однак для стартової терапії краще використовувати антіпсевдомонадние цефалоспорини (Цефепім або цефтазидим) в зв'язку з високим ризиком швидкої селекції полірезистентних штамів P. aeruginosa на тлі застосування карбапенемів, головним чином имипенема (табл. 3). Меропенем слід резервувати для полірезистентних штамів P. aeruginosa; имипенем не є оптимальним антибіотиком длу лікування синьогнійної інфекції, так як поступається меропенему і цефалоспоринів по природної активності і крім того, будучи потужним індуктором b-лактамаз, може призводити до селекції та распростроненія в ОРИТ штамів P. aeruginosa, стійких до інших антибіотиків. З фторхінолонів клінічно значущої антипсевдомонадной активність має ципрофлоксацин, проте рівень пріоритетної стійкості до нього в деяких стаціонарах може може бути високим. У інших фторхінолонів (офлоксацин, нефлоксацина), в тому числі нових (левофлоксацин, моксифлоксацин), природна антіпсевдомонадние активність нижче ніж у ци ... .флоксаціна, а резистентність як правило перехресна. Тому інші фторхінолони зазвичай не розглядаються як ефективні антіпсевдомонадние препарати. З позицій фармакодинаміки розрахункові дози антибіотиків для лікування псевдомонадних інфекцій іноді вище зазвичай призначаються: меропенем 3 г / сут, цефепим 4-6 г / сут, іміпенем 3-4 г / сут, ципрофлоксацин 1,2 г / сут [19].
Acinetobacter Є маловірулентнимі мікроорганізмом і, як правило, викликає суперинфекции у ослаблених або іммунокомпрометірованних хворих, які отримують тривалу антибактеріальну терапію, на тлі якої відбувається елімінація чутливих мікроорганізмів і селекція стійких штамів Acinetobacter, які проявляють стійкість до більшості антибіотиків. Прогнозувати ефективність антибактеріальних препаратів у разі виділення цих мікроорганізмів складно, лікування повинно проводиться з урахуванням чутливості. Для цього мікроорганізму також характерно розвиток стійкості до антибіотиків на тлі лікування. Найбільш надійними засобами при інфекції, викликаної Acinetobacter spp. є карбапенеми - іміпенем і меропенем, а також комбіновані препарати та цефалоспоринів з сульбактамом - ампіцилін / сульбактам, цефоперазон / сульбактам (за рахунок власної активності сульбактаму щодо Acinetobacter). Ефективність інших режимів терапії (цефтазидим + амікацин, ципрофлоксацин) менш надійна.
Висновок Таким чином, в сучасних умовах знання основних тенденцій антибіотикорезистентності збудників госпітальних інфекцій є визначальним у виборі адекватних програм етіотропної і емпіричної антибактеріальної терапії. З урахуванням обговорених найбільш важливих механізмів резистентності грамнегативних збудників госпітальних інфекцій можна сформулювати раціональні рекомендації по вибору антибактеріального препарату для етіотропної терапії. Виходячи з цих рекомендацій можна проводити планування емпіричної антибактеріальної терапії.
About Беркегейм Михайло
Цей cайт - мій особистий досвід в лікуванні людей. Тут ви можете знайти величезну кількість статей з медицини. Я допоможу вирішити вам ваші проблеми, створити сім'ю, спланувати дитини. Я багато років займаюся лікуванням бесплодія.Ви можете самі вибрати стать вашої дитини і дату його народження. Я допоможу вам налагодити стосунки в родині. Лікування безпліддя в Москві не просто, проте практично всі мої клієнти з часом знаходять радість материнства.
Фотографії з flick r
Пошук по сайту
Мої інтереси
Запис на прийом: +7 (926) 221 14 39