Міотікі можуть бути використані як при закритокутовій, так і при відкритокутовій глаукомі. Вони є основними медикаментозними засобами, здатними знизити підвищений внутрішньоочний тиск. Однак необхідний постійний контроль за дією призначених міотиків, що здійснюється завдяки диспансерному методу спостереження за глаукомной хворими.
Безконтрольне призначення міотиків абсолютно, неприпустимо.
Нерідко спостерігаються випадки, коли міотікі не знижують внутрішньоочного тиску навіть при початковій стадії глаукоматозного процесу. Спостерігаються випадки збоченого (парадоксального) дії міотиків.
Зазвичай краще за всіх міотиків переноситься пилокарпин. Він застосовується в 1 і 6% розчині від 3 до 6 разів на добу, на ніч при необхідності призначається 1% або Ь'Уо пилокарпиновую мазь.
Широко рекомендований в даний час пілокарпін пролонгованої дії, приготований на метилцелюлозі і натрій-карбоксіметілцеллюлозе-
Застосування пілокарпіну пролонговано дії в ряді випадків дає можливість зменшити кількість іісТілляцій. Пілокарпін пролонгованої дії призначається не більше 4 разів на добу.
При неуспіху дії пілокарпіну рекомендований всьма ефективний препарат холіноміметичну дії - карбохолин (0,75%).
При відсутності успіху від застосування холіноміметичних засобів, рекомендовано їх поєднувати з антіхолінестеразнимі препаратами: езерін 0,25%, прозерин 0,5% фосфакол 0,02%, нібуфін 0,033%, пірофос 0,01%, армії 0,005%, тосмилен 0,25 -1,0%.
Вищевказані препарати додаються зазвичай до 1% пілокарпіну не більше 3 разів на добу. Антіхолістераз- ні препарати набагато гірше переносяться хворими, ніж холиномиметические препарати (больовий симптом, парадоксальне підвищення внутрішньоочного тиску, різкий міоз, значна транзиторная міопія).
Препарати антіхолкстеразного дії слід скасовувати за тиждень до оперативного втручання, щоб уникнути ряду ускладнень в післяопераційному періоді (гифема, іридоцикліти, відшарування судинної оболонки, підвищення внутрішньоочного тиску).
За останні роки в літературі з'явилася велика кількість робіт, що вказують на побічну дію міотиків.
Є дані про те, що міотичні препарати порушують окисно-запальні і метаболічні процеси в усіх тканинах ока: кришталику, райдужці і ін.
Серед негативних сторін дії тривалого застосування міотиків особливе значення має симптомокомплекс зміні переднього відділу ока, що включає в себе відкладення пігменту на ендотелії рогівки і передньої капсули кришталика, задні синехії, кісти пігментного облямівки зіниці (так званий «міотічее- кий іридоцикліт»).
Є численні дані про катарактогенном дії міотиків.
З усіх вищевикладених даних очевидно, що при показаннях слід призначати міотікі з 3 разових інсталяцій і тільки при необхідності переходити на 6 разове закапування одного або комбінації 2 міотиків.
Якщо при такому режимі не досягається повна нормалізація офтальмотонуса, можна для посилення ефекту на ніч застосовувати пилокарпиновую мазь-
Більш насичений повсякденний режим практично непридатний. При цьому дуже важливим є питання про гарну суб'єктивної переносимості міотиків і можливість виконання хворим призначеного лікування.
З огляду на побічні дії міотичних-засобів, для більш швидкого рішення щодо доцільності їх застосування або доцільності оперативного втручання, в Одеському інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. акад. В. П. Філатова запропонований експрессметод розвантажувального застосування міотиків, який в найкоротший термін дозволяє ці питання.
Розвантажувальний метод застосування міотиків полягає в щогодини закапуванні 1% пілокарпіну з 1/2% прозерином в поєднанні з триразовим закапуванням одного з міотиків групи ФОС - арміна, фосфакола або пірофоса. У тих хворих, де внутрішньоочний тиск дуже високий (40-50 мм і вище) і дозволяє загальний стан (відсутність захворювань нирок, печінки і шлунково-кишкового тракту), розвантаження поєднувалася з додаванням диакарба, в дозуванні по 0,25 2-3 рази в день.
Така розвантажувальна проба проводиться протягом 3-5 днів під контролем добової тонометрії.
Проба вважається успішною «повний 'успіх», коли внутрішньоочний тиск нормалізувався під впливом розвантаження і потім залишалося на даному рівні при полегшеному звичайному режимі міотиків.
«Часткове успіх» - це ті випадки, коли внутрішньо
# 9632; 8 # 9632; # 9632; # 9632; # 9632; # 9632; # 9632; # 9632;
очний тиск йодвоздействйем розвантаження знижувалося
від високого до помірно підвищеного і при полегшеному, звичайному режимі міотиків залишалося на тому ж рівні.
«Тимчасовий успіх» - це випадки швидкого зниження внутрішньоочного тиску під розвантаженням з наступним швидким його поверненням до початкової величини.
Якщо ж рівень офтальмотонуса не знижувався під впливом розвантажувальної проби, то вона вважалася негативною - «без успіху».
Таким чином, в найкоротший термін можна вирішити питання про доцільність продовження застосування міотиків 'або переходу до оперативного втручання.
Фактично тільки в тих випадках, коли настає «повний успіх», т. Е. Нормалізація офтальмотонуса, можна залишати хворих на міотиками і продовжувати диспансерне спостереження. У всіх інших випадках хворим показано оперативне втручання.
Отже, якщо до використання розвантажувального методу питання про оперативне втручання вирішувалося тільки після випробування різних міотиків, що займало 3-4 тижні, в даний час питання про показання до оперативного втручання вирішується протягом 5 днів, що має також велике значення в сенсі скорочення перебування хворого в стаціонарі.
Якщо при закритокутовій глаукомі показані тільки міотичні засоби, то при відкритокутовій глаукомі, гиперсекреторной глаукомі, а особливо при відкритокутовій глаукомі поєднується з катарактою, показано застосування адреналіну, який, володіючи виражену гіпотензивну дію, не викликає миоза і спазму акомодації.
Тому всім хворим для визначення форми глаукоми і вибору раціонального лікування повинна бути проведена гониоскопия.
Якщо виходити з судинного генезу розвитку первинної глаукоми, при якому в силу вазомоторних порушень сповільнюється кровообіг в оці, підвищується проникність клітинних мембран, превалюють явища венозного застою зі зниженням обмінних процессоь в оці і розпадом зорових функцій, і з огляду на механізм дії адреналіну, який посилює венозний відтік з ока, знижує проникність клітинних мембран, сприяє кращому притоку артеріальної крові і тим самим підвищує трофічні процеси в оці, то слід считат ь, що примение адреналіну при глаукомі патогенетично обгрунтовано. Лікар при призначенні адреналіну повинен враховувати не тільки гіпотензивну # 9632; дію препарату, а й дія, спрямована головним чином, на поліпшення обмінних процесів в оці, що сприяє стабілізації глаукоматозного процесу особливо при розвиненою і далекозашедшей глаукомі. До застосування адреналіну слід провести адреналіновий пробу, яка полягає в наступному: проводиться тонометрия, інстилюють 0,1% розчин адреналіну, а потім вимірюється внутрішньоочний тиск через 5, 45 хвилин і 2 години. Одночасно контролюється загальний стан і характер пульсу.
Адреналін призначається в краплях 2_____ 3 рази в день че-
чез 3-5 хвилин після інсталяції міотиками. Спочатку, особливо при глаукомі з помірним підвищеним ВГД застосовується 0,1% розчин в краплях. При відсутності гіпотензивного ефекту можливо фракційне застосування або у вигляді аплікації 1 -2 рази на день. Якщо внутрішньо глазноедавленіе за допомогою 0,1% розчину адреналіну ненормалізується, потрібно застосовувати 1-2% розчин адреналіну, який в даний час можна приготувати в будь-якій аптеці (див. «ОЖ», 1970, 1), попередньо зробивши заявку в АПТУ на необхідний препарат.
При постійному і тривалому застосуванні міотиків і адреналіну кращий терапевтичний ефект з нормалізацією тонометрических і тонографіческіх показників досягається при початковій глаукомі з помірно підвищеним тиском.
У молодих осіб міотікі нерідко викликають спазм акомодації зі зниженням гостроти зору і порушенням працездатності. У цих випадках з успіхом можна застосовувати препарати адреналіну, а міотікі рекомедует- ся закопувати тільки перед сном.
У літньому віці при наявності катаракти через миоза, викликаного частими инстилляциями міотиків, різко знижується гострота зору. Тут також існують прямі показання до застосування адреналіну, незважаючи навіть на досягнуту регуляцію внутрішньоочного тиску під міотиками. Відзначається підвищення гостроти зору після інстиляцій адреналіном.
Відомі труднощі відчуває лікар при діагностиці та лікуванні первинної глаукоми на міопічний очах. При міопії, як правило, спостерігається відкритокутова глаукома. Незначне підвищення внутрішньоочного тиску в початковій стадії хвороби при укороченою еластокрівой на міопічний очах ускладнює ранню діагностику глаукоми. В даному випадку порушення регуляції офтальмотонуса може бути швидше розпізнаних при проведенні еластотонометріческіх досліджень. А між тим, розтягнення заднього відділу очного яблука погіршує умови кровообігу в міопічному оці. Явище венозного застою посилюється з приєднанням глаукоми, що веде до порушення обміну речовин в оболонках очі і розпаду зорових функцій. За даними клінічних спостережень при початковій глаукомі міопія зустрічається в 20,4%, при раз-виною - 27%, далекозашедшей - 32%.
Прогресування глаукоматозного процесу настає незважаючи на систематичне застосування міотиків при помірному підвищенні внутрішньоочного тиску.
У цих випадках поряд з міотиками необхідно призначати препарати адреналіну, які посилюють гіпотензивний ефект, зменшують явище венозного застою, підвищують обмінні процеси в оці і тим самим сприяють збереженню зорових функцій.
При високому внутрішньоочний тиск в разі відкритокутової глаукоми результати консервативної терапії нижче, незважаючи на появу останнім часом сильних міотиків, концентрованих розчинів адреналіну, інгібіторів карбоангідрізи (діакарб, фону- рит).
Для досягнення більш вираженого гіпотензивного ефекту на тлі міотиків призначається 2% розчин адреналіну в краплях 2-3 в день.
Рекомендовано застосування крапель, що містять 0,1% солянокислого адреналіну і 1% розчину пілокарпіну - адренопілокарпін.
Rp. Sd. Adrenalini
nydrochlorici 0,1% 10,0 Pilocarpini 0,1 M. D. S. очні краплі Призначаються ці краплі 3-4 рази на день.
Хворим з патологією серцево-судинної системи препарати адреналіну слід застосовувати з обережністю.
Необхідно враховувати місцеву і загальну реакцію, широко консультувати з терапевтом-
При протипоказання до застосування препаратів адреналіну може бути призначений фетанол, який володіє більш м'яким дією на серцево-судинну систему і тому не протипоказаний при судинної патології. Можна використовувати 3-5% фетанол-пілокарпі- нову мазь (1 раз на добу на ніч) або 3-5% розчину фетанола.
Фетанол рекомендовано застосовувати на тлі інсталяцій пилокарпина 2 рази в день. Не рекомендують при вираженому мідріатичний ефекті. Можливо і парадокса'льное його дію.
В даний час завдяки більш тривалому вивченню клінічних особливостей різних форм глаукоми і можливості проведення ультразвукової дистанційній біометрії можна встановити злоякісний перебіг глаукоми не тільки в післяопераційному періоді, а й на неоперованих очах. Відповідно до нової класифікації первинної глаукоми злоякісна неоперіроваішая глаукома відноситься до закпитоугольной глаукомі з вітрео-кришталикові блоком. Крім надзвичайно дрібної передньої камери (менш 1,4 мм) і великий величини передньо-заднього розміру кришталика (більше 5 мм) характерним для цієї форми глаукоми є вкрай високі цифри офтальмотонуса і відсутність дії міотиків. У цих випадках пропонується застосовувати тривалий час атропін від 1 до 2 місяців в комбінації з ацетозоламіднимі препаратами і осмотическими засобами. При відсутності дії зазначеної терапії показано оперативне втручання.