Місцева терапія - ключовий етап лікування трофічних виразок венозної етіології. Вибір конкретних лікарських засобів залежить від особливостей ранового процесу, стану тканин, що оточують трофічну виразку, і кінцівки в цілому.
Туалет виразки. При обробці трофічних виразок оптимальним можна вважати струйное промивання її поверхні стерильним, підігрітим до 37 ° С, фізіологічним розчином. Слід уникати застосування концентрованих антисептиків (йод-повідон, перекис водню, Мірамістин, гіпохлорид натрію і ін.), Що традиційно використовуються при гострих ранах. В умовах трофічних виразок вони не тільки знищують мікроорганізми, а й надають цитотоксичну дію, пошкоджуючи грануляційної тканини. Лаваж під підвищеним тиском, включаючи вихревую терапію небажані, так як вони сприяють проникненню мікроорганізмів в товщу тканин і пошкоджують мікроциркуляторне русло. Хірургічну обробку або дебрідмент проводять при наявності великої кількості некротичних тканин і фібрину. При цьому в ході процедури не слід прагнути оголити дно виразки.
Ранові покриття. Істотний вплив на нормальний перебіг репаративних процесів на території виразки надають місцеві фізико-хімічні умови. З одного боку, надмірна вологість спричиняє загибель клітин епітелію. З іншого - недолік вологи призводить до висихання і уповільнення процесу епітелізації. Грубі порушення газового складу і кислотності середовища також несприятливо позначаються на функціональній клітинної активності, а в певних випадках створюють умови для активізації патогенної мікрофлори. Доведено, що вологе середовище необхідна для самоочищення рани, проліферації і міграції епітеліоцитів. При достатній кількості рідини в екстрацелюлярний матриксі утворюється більш рихла фіброзна тканина з формуванням в подальшому менш грубого, але більш міцного рубця.
Найбільші перспективи в лікуванні трофічних виразок венозної етіології пов'язані з використанням ранових покриттів нового покоління. Основними завданнями таких пов'язок служать:
· Необоротно видаляти детрит, мікробні частки і надлишковий ексудат;
· Захищати від механічних впливів, хімічного роздратування і
· Підтримувати виразкову поверхню у вологому стані,
попереджаючи її висихання і формування сухого струпа;
· Сприяти підвищенню репаративних ресурсів місцевих тканин;
· Зберігати мікроциркуляцію і оксигенацію країв виразкового дефекту;
· Благотворно впливати на навколишнє шкіру, захищати її від мацерації,
алергії і дерматиту;
· Перебувати на рані і віддалятися безболісно і атравматично;
· Зберігати свої властивості в разі поєднання з еластичною компресією в
Протягом тривалого часу (доба і більше);
· Бути простий в застосуванні і зручною для пацієнта.
Всіма перерахованими вище властивостями в найбільшій мірі володіють так звані інтерактивні пов'язки (табл. 8). Це пов'язки комплексного патогенетично спрямованої дії, здатні протягом тривалого терміну створювати і підтримувати в патологічному вогнищі оптимальну для загоєння раневую середу зі збалансованим рівнем вологості і сорбції раневого ексудату і, внаслідок цього, що забезпечують своєчасне очищення і нормалізацію репаративної-регенеративних процесів в рані. Інтерактивні пов'язки, як правило, мають низьку адгезію до поверхні рани, здатні підтримувати сталість газового складу і рівня рН тканин.
Табл. 8. Сучасні перев'язувальні засоби, що застосовуються для лікування венозних трофічних виразок.
Фаза раневого процесу
Добре проникні, легко моделюються на ранах складної конфігурації. Чи не прилипають до рани, захищають грануляції, але вимагають додаткового застосування вторинної пов'язки і засобів фіксації.
Вибір того чи іншого перев'язувального засобу вимагає обов'язкового обліку фази перебігу раневого процесу і ступеня ексудації. Так пов'язки, застосування яких раціонально в фазу запалення, завдяки структурі свого матеріалу, здатні інактивувати рановий ексудат, сприяють незворотною елімінації мікроорганізмів, токсинів і тканинного детриту, стимулюючи при цьому процес відторгнення некротизованих тканин. У свою чергу покриття, використовувані при лікуванні «чистих» гояться виразок, підтримують необхідну вологість і аерацію, надійно захищають від механічних пошкоджень і вторинної контамінації, стимулюють репаративні процеси.
Атравматічность і безпека - найважливіші властивості сучасних інтерактивних пов'язок. Атравматічность, має на увазі легкість видалення покриття за рахунок низького ступеня адгезії до поверхні рани. Під безпекою розуміють відсутність механічного та хімічного подразнення, а також гіпоалергенність. Додатковим перевагою є їх здатність до моделювання, що дозволяє закривати рани дефект будь-якої форми на різних ділянках тіла. Багато ранові покриття є самофіксуються або мають додатковий самоклеящийся рант, обробленим гіпоалергенним клеєм. Такі пов'язки слід застосовувати тільки у пацієнтів з нормальною шкірної чутливістю при відсутності дерматиту і / або екземи. Сучасні інтерактивні пов'язки випускають в готової стерильній упаковці, з маркуванням, що забезпечує простоту у використанні.
Суперпоглотітелі здатні поглинати і необоротно сорбировать ранові відокремлюване. Являють собою багатошарову подушечку, яка в якості активної речовини містить гранульований поліакрілатний суперпоглотітель, що має високу ступінь спорідненості до білків ранового. Фізіологічний розчин, яким просякнуто раневое покриття безперервно, протягом 24 годин, виділяється в рану, заміщається на ексудат, забезпечуючи рановий діаліз і мікробну деконтамінацію. Зволоження некрозів сприяє їх розм'якшенню, більш легкому відторгнення і очищенню рани.
Альгінатних виробляють з морських водоростей. Їх основу складає кальцієва сіль альгінатовой кислоти, а також полімерні ланцюги маннуроновой і гіалуронової кислот. Альгінатние пов'язки укладають в рану в сухому вигляді. При контакті з кров'ю і раневим секретом за рахунок набухання волокон вони перетворюються в гігроськопічний неадгезівності гель, що заповнює рану. При цьому мікроорганізми і токсини опиняються надійно пов'язаними в структурі гелю. В результаті відбувається швидке очищення ран і створюється сприятливий для загоєння мікроклімат. Обов'язковою умовою застосування перев'язувальних матеріалів на основі альгінату кальцію є наявність рідини в рані. Пов'язку слід у всіх фазах раневого процесу при середній і вираженої ексудації аж до повної епітелізації. Альгінат кальцію має гемостатичними властивостями і може бути використаний для лікування глибоких і / або виразок, що кровоточать. Протипоказанням до застосування пов'язок на основі альгінату кальцію є сухий некротичний струп і наявність в рані елементів, які не є джерелом зростання грануляційної тканини (велика кількість відкритих сухожиль, суглобові капсули, окістя і т.д.).
Губчасті пов'язки складаються з синтетичних губчастих матеріалів, лікувальну дію яких засновано наеффекте вертикальної капілярності і низькою адгезії. Здатні створювати збалансовану середу на поверхні рани, стимулювати зростання грануляційної тканини і ізолювати виразку від вторинного інфікування. Використовують при лікуванні трофічних виразок з рясною ексудацією в першій і другій фазах ранового процесу. Перевагою є те, що структура матеріалу дозволяє поєднувати їх разом з еластичною компресією без зниження сорбційних властивостей раневого покриття. Показанням до зміни пов'язки є її повне насичення ексудатом, що виявляється підтікання рідини або деформацією зовнішнього шару покриття.
Гідроколлоіди застосовують в 2-ій фазі ранового процесу. При контакті з ранового ексудату колоїдний компонент набухає і переходить в гель. До основних переваг даних покриттів слід віднести хорошу фіксацію до поверхні рани, високу атравматичность, легку моделюється за формою як кінцівки, так і виразкового дефекту. Недоліком гидроколлоидов служить їх непрозорість, яка утрудняє візуальний контроль стану раневого дефекту. Про насиченні гидроколлоидов і втрати сорбційної активності свідчить деформація пов'язки у вигляді міхура і зміна її кольору. При зміні пов'язки (в середньому раз в 2 - 3 дні) її залишок видаляється з поверхні рани вологим тампоном. Низька сорбционная здатність, а також недостатня проникність для газів і води обмежує застосування гідроколоїдів при виражених ексудативних процесах.
Атравматичні сітчасті пов'язки виготовляють на основі нейтральної гіпоалергенна гидрофобной мазевой масі, або перуанському бальзамі. Вони мають антисептичну дію і стимулюють репарацію тканин. Перевагою атравматичних сітчастих пов'язок служить здатність не прилипати до рани і не перешкоджати відтоку надлишку ранового. Поряд з атравматично, даний фактор захищає покриття від висихання і запобігає утворенню рубцевих контрактур. Більш значним антимікробну дію мають серебросодержащие атравматичні пов'язки. При контакті з ранової поверхнею відбувається повільне рівномірне вивільнення частинок активного срібла, які мають широкий спектр антимікробної активності. Термін служби такої пов'язки за умови помірної ексудації становить 7 діб. Атравматичні пов'язки використовують для покриття донорських ділянок при аутодермопластики трофічних виразок.
Додаткові методи місцевого лікування венозних трофічних виразок. До додаткових методів місцевого лікувального впливу на область трофічних виразок відносять лазерне опромінення, вакуумну обробку рани, її біологічну санацію і лікування в керованої абактериальной середовищі.
Лазерне випромінювання. Використання лазерного випромінювання раціонально в першій фазі раневого процесу. При обробці інфікованої рани відбувається випаровування її поверхневих шарів з утворенням тонкостінної стерильного струпа. Дані процеси супроводжуються значним зниженням ступеня мікробної контамінації виразки. Найбільший лікувальний ефект лазерного випромінювання отримано при впливі на трофічні виразки невеликій площі.
Вакуумна обробка трофічних виразок. Вакуумирование є одним з методів санації хронічних ран, який можна застосувати і щодо трофічних виразок венозної етіології. Основними патогенетичними аспектами вакуумирования є видалення слабо фіксованих нежиттєздатних тканин, значне зниження ступеня бактеріальної контамінації тканин і стимуляція репаративних процесів. Удосконалення стаціонарних і мобільних апаратів, що забезпечують пролонговану вакуумне вплив, оснащення їх діалогової програмою і аварійною системою попередження, дозволяє вирішити проблему лікування хронічних ран на абсолютно новому рівні.
Біологічна санація трофічних виразок. В даний час відроджується інтерес до методу очищення гнійно-некротичних виразок з використанням личинок зелених мух (Larval therapy). Спеціально вирощені личинки при приміщенні в рану надають очищаючу дію за допомогою виділення потужних протеаз. Під їх впливом девіталізірованних тканини піддаються некроліз, стають аморфними і поглинаються личинками. Основна проблема біологічної санації трофічних виразок полягає в неоднозначному етичному і естетичному сприйнятті методу лікарями і пацієнтами.
Лікування трофічних виразок у керованій абактериальной середовищі. Метод бесповязочного лікування поширених гнійних ран в керованої абактериальной середовищі заснований на принципі гнотобіологіческой ізоляції. Область виразкових дефектів ізолюють від зовнішнього середовища в прозорій пластиковій камері і постійно подають в неї потік стерильного повітря, створюючи оптимальну для загоєння рани середу. Недоліком методу є його громіздкість, можливість проведення тільки в стаціонарних умовах, а також значне зниження якості життя пацієнта, який був змушений тривалий час дотримуватися суворого постільного режиму.
Компресійна терапія є необхідним компонентом лікування венозних трофічних виразок і запобігання їх рецидиву. При відкритій виразці з явищами венозного набряку, целюліту і ексудації перевагу віддають багатошаровим бандажів, сформованим з бинтів обмеженою розтяжності. Для профілактики рецидиву, як правило, використовують медичний компресійний трикотаж.