Місцеві інфекційні ускладнення - інфекційні процеси, що розвинулися в осередках пошкодження тканин і (або) хірургічного втручання. До них відносяться нагноєння рани і ранова інфекція.
Нагноєння рани відбувається в результаті протікання першої фази раневого процесу (фази запалення) за типом вторинного очищення рани. Це характерно для ран з великим об'ємом мертвих тканин, що представляють субстрат для утворення гною. Останній формується в результаті діяльності рановий мікрофлори з боку рани порожнини і власних клітин організму (мікро- і макрофагів) з боку здорових тканин. У клінічному плані нагноєнням рани вважається інфекційний процес, що розвивається тільки в мертвих тканинах при наявності двох умов: перше - здатність організму пораненого сформувати захисний бар'єр на кордоні живих і мертвих тканин і друге - можливість вільного відтоку з рани утворюється гною. При нагноєнні в інфекційний процес не залучаються живі тканини, що оточують рану. При відсутності цих умов гній накопичується в замкнутих просторах, починає инфильтрировать стінки рани порожнини, тобто інфекційний процес виходить за межі мертвих тканин і розвивається раневая інфекція.
Раневая інфекція - інфекційний процес, що розвивається в живих тканинах. оточуючих рану, під впливом патогенних мікробів, що потрапили в рану під час поранення або після нього, які сформували мікрофлору рани і здійснюють активну інвазію в навколишні тканини. Раневая інфекція завжди супроводжується загибеллю клітинних структур і клінічно вираженою загальною реакцією організму.
1. Аеробні (гнійні) інфекційні ускладнення.
Клінічні форми гнійних інфекційних ускладнень:
Навколоранева флегмона - обов'язковий компонент будь-якої клінічної форми місцевої раневої інфекції. Виявляється наростанням набряку, гіперемії, посиленням болю в окружності рани, збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів, лімфангоїтом, тромбофлебітом.
Абсцес раневогоканала - форма місцевої раневої інфекції, що характеризується скупченням гною в ранової каналі, обумовленим порушенням відтоку ранового, і запальною інфільтрацією тканин, прилеглих до ранової каналу.
Гнійний затекло - поширення гною по клетчаточним просторів з утворенням інфільтратів і абсцесів на віддалі від рани. Для цієї форми ранової інфекції характерна невідповідність між важким загальним станом пораненого і незначними місцевими проявами інфекційного процесу в рані.
Факторами, що сприяють розвитку ранової інфекції, є:
- великий обсяг пошкоджених тканин;
- первинна ішемія тканин (пошкодження артерій, джгут);
- забруднення ран землею, сторонні тіла в тканинах;
- пізніше надання медичної допомоги;
- наявність комбінованих (багатофакторних) поразок;
Діагностика. На високу ймовірність раннього розвитку ранової інфекції вказують наступні ознаки:
- швидке наростання травматичного набряку з ішемією тканин і зміною забарвлення шкіри, появою епідермальних бульбашок з геморагічним вмістом;
- сильні, пульсуючі болі в рані в 1-2-у добу після поранення;
- підвищення температури тіла до 38 ° С і числа лейкоцитів до 12 × 109 / л і більше на 1-2 добу після поранення.
Діагностична тактика при вже розвинулися інфекційних ускладненнях заснована на місцевих і загальних симптомах. Динаміка і послідовність їх появи дозволяє судити, чи є нагноєння рани або ранова інфекція:
а) переважання місцевих симптомів і слабка вираженість загальних відображає збережену ефективність факторів резистентності і свідчить про відмежування інфекційного процесу - нагноєнні рани;
б) якщо клінічні прояви інфекційного процесу починаються з загальних симптомів: погіршення самопочуття (іноді після «світлого проміжку»), підвищення температури тіла, тахікардія, зниження апетиту - діагноз ранової інфекції не повинен викликати сумніви.
Лікування. Основними напрямками лікування місцевих інфекційних ускладнень є:
- очищення рани від некротичних і нежиттєздатних тканин;
- забезпечення відтоку ранового;
- відновлення життєздатності тканин, що оточують зони некрозу шляхом усунення набряку, відновлення мікроциркуляції, нормалізації біохімічних процесів;
- придушення збудників ранової інфекції (антимікробна профілактика і терапія).
Вони реалізуються методами хірургічного та консервативного лікування ран і ранової інфекції.
Хірургічні методи включають три найважливіших компонента. вторинна хірургічна обробка. дренування і закриття ран.
Вторинна хірургічна обробка ран має наступні основні особливості:
а) широке розсічення рани, особливо, фасциальнихфутлярів;
б) висічення не тільки вогнищ некрозу, але і уражених інфекційним процесом, просочених гноєм, інфільтрованою тканин;
в) атравматичного оперування;
г) створення тканинних бар'єрів (шкірних, м'язових) між зовнішнім середовищем і тканинами зі слабкою стійкістю до інфекції, наприклад - кісткових уламків, сухожиллями, судинно-нервовими пучками, кишечником і т. п.;
д) ретельний гемостаз, запобігає утворенню гематом, замкнутих просторів, в яких створюються оптимальні (в т. ч. анаеробні) умови для розмноження мікробів;
е) застосування при хірургічній обробці ран загального знеболювання;
ж) щоденне визначення показань до повторної хірургічної обробки рани аж до повного очищення рани.
а) в більшості випадків, в умовах етапного лікування гнійна рана після вторинної хірургічної обробки не вшиваються, її заповнюють серветками, змоченими розчином антисептиків, або сорбирующими матеріалами, якими мазями на водорозчинній основі - в залежності від стану рани. При великих розмірах рани порожнини, що утворюється після вторинної хірургічної обробки, додатково застосовується пасивне дренування рани, що складається в установці однопросветному трубок в усі пологі місця, «кишені» рановий порожнини і виведенні їх через окремі проколи;
б) на етапах, що надають спеціалізовану хірургічну допомогу, активне дренування у вигляді тривалого промивання припливно-відливних способом, які здійснюються за допомогою двопросвічуюча або комбінації однопросветному трубчастих дренажів, введених обов'язково через окремі проколи, - є методом вибору при розвитку інфекційних ускладнень. Після зникнення симптомів ранової інфекції і макроскопічного очищення промивної рідини постійне зрошення замінюють аспірацією за допомогою різних відсмоктуючих пристроїв, а потім, при скороченні рановий порожнини переходять на пасивне дренування тонкими трубчастими катетерами на час закриття дренажних каналів.
Для здійснення активних методів дренування (що можливо тільки на етапах, що надають спеціалізовану хірургічну допомогу) рана повинна бути герметично закрита.
Закриття ран. Можливо раннє відновлення шкірного покриву є не тільки метою лікування ран в установах, що надають спеціалізовану допомогу, а й обов'язковою умовою припинення інфекційного процесу. Показання до закриття гнійних ран визначаються тільки в госпіталях 2-го ешелону та лікувальних установах центру країни.
Неодмінними вимогами для ушивання рани є:
1) повне очищення рани від мертвих і нежиттєздатних тканин;
2) відсутність виражених запальних змін шкіри в окружності рани;
3) можливість адекватного зіставлення країв рани без натягу.
Якщо краї рани важко зблизити без натягу, показана шкірна пластика (вільна або невільна).
У фазі запалення, що визначає характер інфекційних ускладнень, необхідні заходи, що прискорюють очищення рани і нейтралізують несприятливі фактори запалення (набряк, порушення кровообігу, надмірну активацію протеолізу). До них відносяться:
- чрескостной промивання тканин в кінці хірургічес кой обробки кістково-м'язової рани за методикою внутрикостной анестезії препаратами для внутрішньовенного введення, що володіють антимікробною, протизапальною і знеболюючою дією;
- місцеве лікування рани до моменту її очищення здійснюється препаратами, що володіють гидрофильностью і надають на рану комплексне, багатонаправлені дію - антимікробну, дегидратирующее, некролитическое, протизапальну та знеболювальну: гіпертонічний розчин (10%) хлориду натрію, розчин фурациліну (1: 5000), 3 % розчин борної кислоти, препарати на основі поліетиленгліколю - левосин, льовомеколь. диоксидиновая мазь, 10% мазь Мафенід ацетату, препарат «КФ» (пепсину -15%, аскорбінової кислоти - 30%, глюкози - 54,25% і гідропіріта - 0,75%; застосовується у вигляді присипки або розчину - 30-60 г на 400,0 води - для приточно-отливного дренування);
- вульнеросорбція ран активованими вуглеводневими волоконними матеріалами;
- повторне паравульнарное введення антибіотиків широкого спектру дії в 100-300 мл 0,25% розчині новокаїну;
- рання тривала внутрішньоартеріальна інфузія 0,25% розчину новокаїну - 100,0-150,0, спазмолітиків (папаверин - 2-4 мл, но-шпа. Компламин - по 4-6 мл в 75-100 мл 0,9% розчину хлориду натрію для кожного препарату), антикоагулянту (гепарину 5000 ОД), антиагрегантів (трентал - 5 мл, реополіглюкін або гемодез - 400,0) і антибіотиків (цефалоспорини 1-2 поколінь і аміноглікозиди в разової дозі) - 1-2 рази на добу ;
- навколоранева блокади з застосуванням високих доз глюкокортикостероїдів, інгібіторів протеаз і антибактеріальних препаратів. До складу суміші входять 0,25% розчин новокаїну (0,2% розчин лідокаїну) - до 250,0 (при більшому обсязі кількість сухого новокаїну не повинно перевищувати 0,6 г; можуть бути використані сполучення місцевих анестетиків), гідрокортизон 175-375 мг (інші глюкокорікостероіди в еквівалентних дозах), контрикал - 10-30 тис. АТрО (гордокс, трасилол в еквівалентних дозах), антибактеріальні препарати в вищих разових дозах (антибіотики широкого спектру дії, 5% розчин метронідазолу - 100,0). Суміш готується ex tempore і вводиться в м'які тканини по типу короткого новокаїнової блоку по А. В. Вишневському або за методикою внутрикостной анестезії (при наявності кістково-м'язової рани);
- повноцінна іммобілізація пошкодженого сегмента, в тому числі широке використання методів позавогнищевий фіксації переломів кісток;
- якщо після очищення рани і появи грануляцій рана не може бути закрита, її лікування проводиться за допомогою рідкісних перев'язок із застосуванням препаратів на жировій основі, що сприяють епітелізації і рубцювання.
Вказівки по військово-польової хірургії