Великий фактичний матеріал, наявний в роботі, допо-жет лікарям-терапевтам в їх повсякденній діяльності.
Окремі розділи книги представляють інтерес також для вра-чий суміжних спеціальностей (хірургів, педіатрів, акушерів, патологоанатомів).
Дійсний член АМН СРСР, заслужений діяч науки УРСР,
проф. М. А. Ясиновський
Останнім часом зменшилася кількість форм ревматизму з так званими класичними проявами хвороби, діагностика яких, як відомо, не викликає великих затруд-нений. Разом з тим в клінічній практиці все частіше спостеріга-ються мляво і приховано поточні форми ревматизму, представляю-щие великі труднощі діагностичного характеру. Більше того, в практичному відношенні існуючу класифікацію ревматизму за його течією (активний, неактивний) не може задовольнити запитів практичної медицини.
Мабуть, існує ряд перехідних форм між крайніми проявами цього захворювання. Тому ревматологи приділяють велику увагу визначенню ступеня активності ревматіче-ського процесу. Про великому практичному і теоретичному зна-чении цього питання свідчать матеріали симпозіуму рев-матологов соціалістичних країн (1962), а також XIII Всез-юзной наукової конференції терапевтів (1963) за участю педіатрів, хірургів, кардіологів, рентгенологів і патологоана-томів. Один з найвизначніших ревматологів нашого часу А. І. Нестеров абсолютно справедливо вказує на те, що цілком виправдані зусилля дослідників, спрямовані на розробку методів, покликаних служити діагностиці прихованих, але активних форм ревматизму.
Робота присвячена вивченню клінічних особливостей і діагностиці мляво і приховано протікають ревмокардіта. У ті-чення ряду років ми займалися дослідженням особливостей клі-нічної картини, визначенням ступеня активності процесу саме при найбільш млявому, прихованому його перебігу, До таких груп ми віднесли наступних хворих.
- Особи, які страждають ревматичними пороками серця з ви-вираженої недостатністю кровообігу (163). Попередньо-тельно були проведені клініко-анатомічні зіставлення, вивчені в групі померлих осіб з декопенсованими Ревма-тическими пороками серця (307 випадків).
- Хворі зрілого та похилого віку, які страждають рев-матизмів (105 осіб).
- Вагітні жінки з ревматичними пороками серця (45 осіб).
- Хворі з хронічним тонзилітом, які страждають пороками і не мають їх (185 осіб).
- Хворі з ревматичними пороками серця, що підлягають операції мітральної комиссуротомии (102 людини).
- Особи з вадами серця (164 людини), які перенесли амбулаторну форму ревматизму, виявлену при масових оглядах 6748 абітурієнтів.
Крім того, вивчений період між нападами ревматизму в групі хворих (1023), які перебувають на диспансерному обліку.
Існує думка, що період між нападами тотожний неактивній фазі ревматизму. Ця точка зору неправильна. Справа в тому, що в межпріступйом періоді нерідко можна ви-явити хворих з млявим або прихованим перебігом ревматизму. У розділі X ми також хотіли поділитися результатами протирецидивного лікування, оцінка якого здійснювалась з урахуванням комплексних клінічних та лабораторних досліджень.
У роботі представлений матеріал, що висвітлює значення НЕ-яких методів діагностики ревматизму. При цьому ми вважали за можливе не приводити всі існуючі методи, а тільки зупинитися на тих, які були апробовані нами на великій групі хворих зі свідомо активним перебігом Ревма-тичного процесу (гострий перебіг ревматизму). У комплекс досліджуваних біохімічних і імунологічних показників, поряд з звичними, загальноприйнятими, увійшли: визначення білків сироватки крові методом електрофорезу на папері, глюкопро-теідов, С-реактивного протеїну, гіалуронової кислоти, гіалуронідази, титрів антістрептогіалуронідази, антистрептолизина-О (звичайним і білковий методом ) і деякі інші.
Перераховані показники, як нам здається, є на-надійно критеріями, які можна використовувати з метою ви-явища мляво і приховано протікає ревматичного процесу і визначення ступеня його активності.
На початку роботи ми вважали за доцільне висвітлити неко-торие питання сучасного стану вчення про ревматизмі, приділивши особливу увагу концепції, що розглядає Ревма-тизм з позицій колагенових захворювань. Отримані останнім часом нові теоретичні дані мають велике практи-чеський значення, створюючи передумови для успішного разреше-ня ряду питань діагностичного і лікувально-профілактичної-ського характеру.
В роботі розглядалися особливості перебігу та діагностики млявих і прихованих форм ревматизму. Використовуючи власні спостереження і дані літератури, ми висвітлили основні при-чини, що зумовлюють діагностичні труднощі при цих формах ревматизму. Вже сама постановка питання про необхід-мости визначення ступеня активності процесу, ранньому виявив-лення його, а також методи, обрані для цих цілей, укази-вають на те, що діагностика ревматизму стала більш кваліфі-царювати, але одночасно і більш складною. В даний час ні в кого не викликає сумніву, що питання про ступінь активності ревматичного процесу повинен розглядатися в клініко-біологічному аспекті з урахуванням загальної реактивності організму. Це зумовило правомірність поглядів ряду дослі-дователей на ревматизм як на клініко-імунологічну про-блеми.
Аналіз даних літератури і власних досліджень дає підставу констатувати значні успіхи в області изуче-ня ревматизму. Однак, незважаючи на досягнуті результати, це захворювання продовжує залишатися однією з важливих і ак-туальной проблем охорони здоров'я. Про це свідчать велика поширеність ревматизму і ті важкі послід-наслідком, які призводять до ранньої інвалідності і великої смертності хворих. Тому цілком виправдано поява но-вих робіт, присвячених важливого в теоретичному і практичному-ському відношенні питання - вивчення особливостей перебігу клі-ніки і діагностики ступеня активності процесу мляво і приховано поточних ревмокардіта.
Вивчення мляво і приховано поточних форм ревматизму, прове-денное приблизно в 2500 хворих, у тому числі як наблю-дення за клінічною картиною захворювання, але і використання нових біохімічних і імунологічних методик, дозволило зробити певні висновки. Так, останнім часом значи-тельно зменшилася кількість форм з класичними симпто-мами захворювання. Поряд з цим збільшилася кількість хворих з млявим перебігом ревматичного процесу, який характери-зуется вираженими діагностичними труднощами (в част-ності при оцінці ступеня активності процесу).
Аналіз 307 історій хвороби і протоколів розтинів померлих, які страждали за життя ревматичними пороками серця і рез-ко вираженою недостатністю кровообігу, показав, що в 40,5% випадків спостерігалося розбіжність поліклінічних н клінічних діагнозів. Активний ревматичний процес не діагностували в умовах поліклініки набагато частіше, ніж в клініці. Однак і в стаціонарі, при ретельному повсякденному спостереженні за хворими з урахуванням додаткових лабораторні-них досліджень, не завжди вдавалося правильно трактувати характер патологічного процесу. Причиною цього були відсутність у частини хворих достовірних анамнестичних даних, наявність миготливої аритмії, особливо у осіб зрілого віку, і виражене порушення гемодинаміки.
Патогенетична зв'язок ревматизму зі стрептококом знахо-дить своє вираження в результатах, які виявляються при визна-поділ титрів антитіл протівострептококкових (антістрептогіалуронідази, антистрептолизина-О, антістрептокінази). Ці імунологічні реакції, які визначаються в динаміці, допомагають в діагностиці ревматизму. Однак при цьому великої уваги заслуговує питання оцінки імунологічних показників для розмежування загострення або приховано поточного ревматичного процесу і різних захворювань іншої природи у хворих з вадами серця.
З цією метою ми займалися вивченням особливостей клінічної картини, визначаючи ступінь активності процесу в тих групах хворих, у яких найбільш імовірним було мляве або прихований перебіг ревматизму. До таких груп були віднесені хворі, які страждають ревматичними пороками серця з вираженою недостатністю кровообігу, хворі зо-лого і похилого віку, вагітні з вадами серця, особи з мітральним стенозами, що підлягають оперативному лікуванню (комиссуротомии), які перенесли амбулаторну форму ревматіз-ма, а також хворі, які перебувають на диспансерному обліку з приводу ревматизму, перенесеного в минулому.
Торкаючись недостатньо вивченого питання діагностики ревматичного процесу при кардіотонзіллярном синдромі, ми хочемо підкреслити його велику практичну важливість. Справа в тому, що клінічна картина кардіотонзіллярного синдрому, складаючись з різноманітних кардіальних скарг і симптомів хронічного тонзиліту, надзвичайно ускладнює діагностику в сенсі наявності ревматичного процесу і оцінки ступеня його активності. А тим часом правильне розпізнавання кардіотонзіллярного синдрому дуже важливо. Діагностика тільки хрониче-ського тонзиліту без урахування патології серця при Нераспознан-ном ревматизмі чревата поганими наслідками. Поряд з цим помилкова діагностика ревмокардіта в таких випадках призводить до значної травматизації психіки хворих і до зайвого, невиправдано тривалого лікування.
Так, для ревматизму характерні високі титри антистрептококових антитіл, які поступово в міру лікування сни-жають, не досягаючи, однак нормальних величин до моменту ви-писки хворих зі стаціонару. Поряд з цим, титри антитіл у хворих на хронічний тонзиліт в середньому значно нижче, ніж у хворих на ревматизм.
При розпізнаванні приховано поточного ревматичного про-процесу у хворих, які страждають пороками серця і хронічний тонзиліт, не слід керуватися будь-яким одним показником, незважаючи на його велику значимість. У уникне-ня діагностичних помилок необхідно поєднувати цілий комп-лекс лабораторних показників з ретельним, всебічним вивченням клінічної картини. Говорячи про клініко-імунологи-чеський характеристиці ревматизму і хронічного тонзиліту, ми хотіли б застерегти від вузького погляду на цю проблему тільки з точки зору діагностичних можливостей, так як вона може бути основою проведення широких лікувальних і про-профілактичних заходів по боротьбі з ревматизмом. Пробле-ма ця, безумовно, не обмежується рамками сказаного.
У пошуках більш об'єктивних критеріїв розпізнавання ак-тивного ревматичного процесу ми застосували новий білковий метод визначення антистрептолизина-О, який по-вишает специфічність цієї реакції при ревматизмі.
Визначення ACЛ-О за допомогою білкового методу поки-зало більш виражену специфічність його при діагностиці рев-матизмів. Висока чутливість методу дає підставу сподіватися, що він знайде широке застосування для діагностики ревматизму, особливо при прихованому його перебігу.
Діагностика мляво поточних і прихованих форм ревматизму повинна базуватися на ретельному вивченні малих, часом не-помітних клінічних симптомів і на вивченні комплексу звичайних, біохімічних, імунологічних та інструментали-них методів дослідження. Нам здається, що застосування пере-чисельних методів дослідження для діагностики прихованих форм ревматизму сприятиме поліпшенню профілактики, ле-чення і прогнозу цього ще дуже поширеного заболе-вання.