МОЖЛИВОСТІ УЛЬТРАЗВУКОВОЇ ДІАГНОСТИКИ ПРИ СИНДРОМІ хребетної артерії
1 Центр нових медичних технологій Інституту хімічної біології і фундаментальної медицини Сибірського відділення РАН, Новосибірськ
порушення мозкового кровообігу
2. # 8239; Запаморочення: пров. з англ. / Під ред. М.Р. Дікса, Дж.Д. Худа. - М. Медицина, 1989. - 480 с.
За даними сучасних великих міжнародних досліджень (STONE, Syst-Eur, NICS), в структурі серцево-судинної патології інсульти стали переважати над інфарктами міокарда за частотою приблизно на 30 # 8197;%. З усієї цереброваскулярної патології ішемія головного мозку становить 80 # 8197;%. Відповідно до реєстру інсульту щорічно гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) переносять 450 # 8239; тис. жителів Росії. Хребетні артерії (права і ліва), що відносяться до вертебро-базилярна басейну, кровопостачають задні відділи мозку і забезпечують, за різними даними, близько 15-30 # 8197;% припливу крові [1]. Дисциркуляцію в системі хребетних артерій (ПА) призводить до виникнення минущих порушень мозкового кровообігу (НМК), які є передвісником розвитку інсульту і сприяють формуванню дрібновогнищевих ушкоджень головного мозку. Протягом року, за відсутності адекватної терапії, в 75 # 8197;% випадків минущі НМК призводять до стійкого вогнища ішемії в головному мозку і розвитку клініки ГПМК.
Дослідження останніх 20 # 8239; років показали, що шийний спондильоз часто є причиною неврологічних симптомів, в основі яких лежать судинні порушення. Доказом цього є тимчасовий характер неврологічної симптоматики, а також те, що вони пов'язані з порушеннями нервової системи, анатомічно розташованої, як правило, вище рівня шиї [2]. Відзначено прямий зв'язок з рухами в шийному відділі (обертання, закидання голови, різкі повороти шиї). У цих випадках зустрічаються запаморочення і атаксія (приблизно в 50 # 8197;% спостережень), зорові розлади (20 # 8197;%), несподівані падіння (16 # 8197;%), зниження слуху (1 # 8197;%) [2] . Судячи по клінічній картині, ці симптоми при наявності шийного спондильоз можуть бути результатом епізодичній ішемії стовбура мозку, внутрішнього вуха і спинного мозку у верхньому грудному відділі, що виникає при здавленні хребетної артерії, так звана «судинна гіпотеза». Вестибулярні розлади (запаморочення і ністагм), по-видимому, провокуються не одним ізольованим фактором, наприклад, вертебро-базилярної недостатністю, або розладами шийного симпатичного сплетення, або активністю пропріорецепторов, а різною комбінацією цих подій [2]. Дисциркуляторні порушення в вертебро-базилярній системі, що розвиваються внаслідок дегенеративно-дистрофічних змін в шийному відділі хребта, позначають як синдром хребетної артерії (СПА) [4]. Найчастіше вертебро-базилярна недостатність обумовлена пошкодженням V2 сегмента ПА, що проходить в каналі поперечних відростків шийних хребців. Для виникнення порушень в субокціпітальное відділі ПА найбільше значення мають екстравазальний впливу [5]. Механічне роздратування періартеріального симпатичного сплетення також призводить до спазму ПА [3]. Для визначення рівня ураження вертебро-базилярної системи істотне значення має оцінка залежності клінічних проявів від статокинетических навантажень і поворотів голови [5]. На рівень ураження шийного відділу хребта вказує локальна болючість при пальпації остистих відростків шийних хребців [5]. При компресії хребетної артерії на рівні унковертебральних суглобів і в отворах поперечних відростків С1-С2 хребців вираженість симптоматики посилюється при поворотах голови в бік. У той же час при нестабільності хребта вираженість симптоматики підсилює згинання та розгинання за рахунок підвивихів верхніх суглобових відростків. Для всіх хворих було характерне переважання суб'єктивних скарг над ознаками осередкової поразки, причому больовий компонент є переважаючим (болі носять при цьому неприємну емоційне забарвлення) [5].
Таким чином, провідною причиною виникнення вертебро-базилярної недостатності є стенозуючих поразку магістральних судин, серед інших причин слід відзначити вроджені аномалії хребетних артерій (гіпоплазія, патологічна звивистість, недостатній розвиток анастомозів в області основи мозку), ураження дрібних мозкових артерій (мікроангіопатія на тлі артеріальної гіпертензії , цукрового діабету), здавлення хребетних артерій патологічно зміненими шийними хребцями (при спондилезе, сподилолістезі, н значних розмірів остеофіти). Діагностично значущими критеріями при цьому стають дані ультразвукового дослідження з дуплексним скануванням судин, транскраніальної доплерографії, магнітно-резонансної томографії (МРТ) [1], мультіспіральной комп'ютерної ангіографії (МСКТА), рентгенографічного дослідження. Існуючі на сьогодні методи діагностики екстравазальної компресії ПА мають ряд серйозних обмежень, пов'язаних з доступністю ряду методик, а також особливостями укладання пацієнтів і вимогами до положення хворого при реєстрації кровотоку в інтракраніальних відділах хребетних артерій при проведенні допплерівського дослідження.
Мета дослідження - оптимізувати методику ультразвукового дослідження для підвищення ефективності діагностики порушень кровообігу в системі хребетних артерій
Матеріал і методи дослідження
Розподіл спостерігалися пацієнтів за віковими групами
За клінічними проявами пацієнти були розділені на дві групи. У 1-ю # 8239; групу увійшли пацієнти з класичною картиною ВСН (кохлеовестібулярние порушення, зорові порушення, дропп-атаки, вісцеро-вегетативні пароксизми, головний біль і / або поєднання цих симптомів). 2-я # 8239; група була сформована з пацієнтів з клінічними домінантними симптомами тільки локального характеру (превалювання атактичних і / або вестибулярних розладів).
Всім пацієнтам було проведено дуплексне сканування брахіоцефальних артерій з детальним вивченням кровотоку по ПА шляхом проведення поворотною проби в екстракраніальних відділі, транскраніальне дуплексне сканування (ТКДС) також з акцентом на кровотік по ПА в інтракраніальних відділах, МР-томографія і рентгенографія шийного відділу хребта. Новизною при виконанні поворотною проби стала реєстрація кровотоку по ПА в екстракраніальних сегментах (рівень С7-С3), в момент виконання самої проби. Це не вимагало від пацієнта зміни положення тіла, а лікаря давало можливість детального вивчення кровотоку на всіх доступних візуалізації рівнях. Отримані дані ілюстровані рис. # 8239; 1 і 2. Дослідження виконували на апаратах PHILIPS En Visor, PHILIPS HD 7 (виробництво Philips, USA) і ACUSON Aspen (виробництво Acuson Aspen Corporation, USA).
Мал. 1. Гемодинамічно значуща асиметрія кровотоку по ПА в інтракраніальних відділи за даними ТКДС
Мал. 2. Кровотік по ПА на рівні V2 сегмента в момент виконання поворотною проби в екстракраніальних відділі
Результати дослідження та їх обговорення
Більш ніж у третині випадків (32,5 # 8197;% спостережень) було виявлено зміну діаметра ПА, від малого - 2-3 # 8239; мм, до гіпопла- зії - менше 2 # 8239; мм. Одночасно зі зміною діаметра ПА, реєструвалося зниження лінійної швидкості кровотоку на рівні екстракраніального відділу ПА, саме в момент виконання модифікованої поворотною проби; з подальшим відновленням кровотоку в інтракраніальних відділах, підтверджене даними ТКДС і МР-томографії (за рахунок розвинених колатералей між хребетними артеріями в місці вертебро-базилярна переходу).
Компресія малої по діаметру ПА була виявлена в 25 # 8197;% випадків, більшою за діаметром - в 7,5 # 8197;% випадків. Всі випадки екстравазальної компресії більшою по діаметру ПА мали виражену клінічну картину. У даній групі нозологическая структура представлена переважно дорсопатіях шийного відділу хребта (40 # 8197;%), підвивихи по Ковачу (15 # 8197;%), вестибулопатія (25 # 8197;%). У випадках дорсопатии шийного відділу хребта нам вдалося встановити рівень екстравазальної компресії (переважно рівень С6-С4), що було підтверджено також даними рентгенографії шийного відділу хребта.
У 16 # 8197;% випадків спостерігалося ізольоване зниження кровотоку по 4-му # 8239; (ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО) сегменту хребетних артерій (без патологічних змін в екстракраніальних відділі) за рахунок екстравазальної компресії ПА на рівні С1-С2 (підтверджене надалі даними МРТ і рентгенографії ). При цьому зниження кровотоку по основній артерії не реєструвалося, що пояснюється наявністю розвинених судинних колатералей, підтвердженим даними МР-то- мографіі.
У 14 # 8197;% випадків знайдено одно- або двостороннє зниження кровотоку по інтракраніальних сегменту ПА, зі зниженням кровотоку по основній артерії, поєднане з патологією ПА в екстракраніальних відділі. Зниження кровотоку по одній з артерій становило в окремих випадках до 98 # 8197;% (!). У 6 # 8197;% випадків подібна картина супроводжувалися зниженням кровотоку по основній артерії.
З урахуванням того, що задні-нижня мозочкова артерія, а в ряді випадків і артерія лабіринту відходять саме від V4 сегмента ПА і основної артерії [1], які спостерігаються зміни в кровопостачанні можуть пояснювати судинну причину кохлеовестібулярних порушень у пацієнтів в результаті формування вертебро-базилярної недостатності .
У 5 # 8197;% випадків порушень кровотоку і анатомічного розташування хребетних артерій в екстракраніальних відділі не було виявлено, проте реєструвалося зниження кровотоку по інтракраніальних (V4) сегменту ПА, поєднане зі зниженням кровотоку по основній артерії. Надалі МР-томографічні дослідження підтвердили наявність екстравазальної компресії хребетних артерій на рівні С1-С2, а також патологічну звивистість ПА.
В 9,3 # 8197;% випадків порушення кровотоку по екстракраніальних сегмента ПА, по V4 сегменту ПА, а також основної артерії не спостерігалося, незважаючи на виражені клінічні прояви. Дана симптоматика, очевидно, не була пов'язана з порушенням кровотоку, а обумовлена компресією структур стовбура головного мозку, що також підтверджено даними МРТ (рис. 3).
Таким чином, ультразвукове сканування хребетних артерій в екстра-та інтракраніальних відділах дозволяє виявляти з високою мірою достовірності наявні порушення кровообігу в вертебро-базилярній системі. Дуплексне сканування хребетних артерій з виконанням поворотною проби в екстракраніальних сегментах є високоінформативної методикою в діагностиці порушень кровообігу в системі хребетних артерій з можливістю виявлення рівня екстравазальної компресії, особливо в разі постановки діагнозу синдром хребетної артерії (СПА), в тому числі і в дитячій практиці.
Дана модифікація проби може бути рекомендована в якості скринінгової, як для визначення обсягу подальшого обстеження пацієнта, так і для виділення груп ризику по розвитку порушень мозкового кровообігу в вертебро-базилярна басейні. Вважаємо також за доцільне її використання в якості засобу контролю відновлення кровотоку в ході лікування, як найбільш доступного методу діагностики.
Мал. 3. Компресія стовбура головного мозку об'ємним утворенням (вказано стрілкою)
Німа В.В. д.м.н. професор кафедри хірургічних хвороб медичного факультету ФГБОУ ВПО «Новосибірський національний дослідницький державний університет», м Но восібірск;
Смагін А.А. д.м.н. професор, керівник лабораторії лімфодетоксікаціі Установи Російської академії медичних наук НДІ клінічної та експериментальної лімфології Сибірського відділення РАМЕ, Новосибірськ.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Науковий журнал | ISSN 1812-7339 | ПІ №77-63397
Служба технічної підтримки - [email protected]
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - [email protected]
Матеріали журналу доступні на умовах ліцензії Creative Commons «Attribution» ( «Атрибуція») 4.0 Всесвітня.