Кафедра оториноларингології (зав. - проф. Г. І. Марков) Ярославської медичної академії
Загальновідомі велика поширеність запальних захворювань навколоносових пазух і існуючі в даний час методи діагностики і лікування. Однак проблема остаточно не вирішена, в зв'язку з чим розробка нових, особливо сприятливих впливів на слизову оболонку порожнини носа і навколоносових пазух повинна тривати.
Кафедра оториноларингології Ярославської медичної академії спільно з міжгалузевим науково-технічним центром «ЯРТЕК» до теперішнього часу накопичили достатній досвід по використанню для діагностики і лікування захворювань порожнини носа і навколоносових пазух синус-катетера ЯМИК. У Ярославлі налагоджений серійний випуск різних модифікацій синус-катетера ЯМИК. В даний час існує 5 моделей, у тому числі найбільше застосування на практиці отримали моделі 2 і 3.
Частина лікарів-оториноларингологів оволоділи прийомами діагностики та лікування гострих і хронічних синуситів при навчанні на короткотермінових курсах, організованих в Ярославлі фірмою «ЯРТЕК». Однак, на наш погляд, сучасні умови диктують необхідність ознайомити всіх лікарів-оториноларингологів, особливо амбулаторної ланки, з можливостями і особливостями застосування синус-катетера ЯМИК в ринологии.
Слід нагадати, що синус-катетер ЯМИК (модель I) являє собою стрижень з латексу, армований пластичної металевим дротом. У ньому є три канали. Два каналу забезпечені безповоротними клапанами і повідомляються з балончиками, а третій - «робочий» канал виходить на вільну поверхню між балончиками (див. Малюнок). Моделі 2 і 3 відрізняються від 1-й переміщається переднім балончиком, який дозволяє здійснювати накладення синус-катетера будь-якому хворому без урахування відстані від передодня носа до хоан.
Принцип роботи катетера полягає в можливості створення негативного тиску в порожнині носа. Це досягається за рахунок обтурації хоани і входу в ніс роздуванням балончиків і наступним відсмоктуванням повітря через робочий канал. Отже, спосіб введення синус-катетера і здійснення всіх подальших дій закладені в самій ідеї створення синус-катетера. Великий внесок у розробку, впровадження в практику і навчання лікарів внесли канд. мед. наук В. С. Козлов, доц. Г. С. Мазетов, ас. В. В. Шіленкова і інші співробітники клініки.
Перш за все слід сказати, що синус-катетер необхідно використовувати індивідуально для лікування одного хворого, в цьому випадку значно спрощується його обробка перед повторним використанням.
Тривалий досвід застосування синус-катетера переконує нас в тому, що протипоказань для беспункціонного способу немає. Ми не спостерігали жодного ускладнення. Здійснення процедури введення синус-катетера в порожнину носа можливо в будь-яких умовах при будь анестезії, а можливо і без знеболення слизової оболонки порожнини носа. Все це визначає переваги беспункціонного методу перед іншими відомими способами діагностики і лікування захворювань носа і навколоносових пазух. Необхідно враховувати і економічний ефект, який виражається в значи-
тельном зниженні кількості лікарських, діагностичних препаратів та рентгенівських матеріалів.
Для виконання процедури накладення синус-катетера необхідно мати 2 стерильних шприца ємністю 20 мл кожен і одну тонку голку для ін'єкцій. Перед введенням синус-катетера в порожнину носа необхідно перевірити прохідність робочого каналу, а потім за допомогою шприца і голки через клапани ввести в балончики по 2-3 мл повітря і кожен з них розім'яти для перевірки герметичності і більш рівномірного расправления при блокаді порожнини носа. Після анестезії слизової оболонки і ретельної анемізації області середнього носового ходу синус-катетер вводиться по нижньому відділу порожнини носа до носоглотки. За допомогою шприца і голки через відповідний клапан в задній балончик вводиться 10-12 мл повітря. Синус-катетер трохи підтягується на себе, передній балончик пересувається в переддень носа (модель 2 і 3) і в його порожнину через клапан вводиться 5-б мл повітря.
Після здійснення блокади той же шприц без голки приєднується до робочого каналу і з порожнини носа поступово віддаляється частина повітря (5-10 мл). При повній блокаді порожнини носа поршень шприца прагне в початкове положення, «пружинить», при цьому хворий відчуває відчуття «витягування» в області навколоносових пазух, а над крилом носа відзначається западіння бічній поверхні зовнішнього носа.
Може бути так, що хід поршня шприца відразу ж обмежується, т. К. Відбулося закриття робочого каналу слизовою оболонкою нижньої носової раковини. В цьому випадку слід трохи розгорнути синус-катетер в будь-яку сторону і повторити спробу видалення повітря з порожнини носа. Встановлено, що при зниженні тиску нижня носова раковина кілька збільшується в об'ємі за рахунок наповнення кров'ю, а хрящової відділ перегородки носа зміщується в бік зниженого тиску. Нижній відділ порожнини носа над внутрішнім отвором робочого каналу при цьому перекривається і патологічний вміст, що вийшло з навколоносових пазух в порожнину носа, де знижений тиск повітря, не потрапляє в шприц. Після першої спроби відсмоктування повітря з порожнини носа, якщо патологічного відокремлюваного ніхто не почув, необхідно повільно вирівняти тиск шляхом від'єднання шприца від робочого каналу, потім після деякої паузи повторити відсмоктування повітря, і тоді слиз або слизисто-гнійне виділення надходить в шприц. Голова пацієнта повинна бути нахилена в бік здорових пазух так, щоб вивідні отвори навколоносових пазух на стороні накладення синус-катетера були розташовані в нижніх точках щодо порожнин пазух.
При відсутності повної блокади порожнини носа необхідно притиснути крило носа протилежного боку або змусити хворого голосно вимовляти слова, наприклад рахувати до 20. Якщо цього недостатньо, то в передній балончик можна додати трохи повітря під візуальним контролем, а в задній - не більше 2 3 мл . Задній балончик не рекомендується роздувати великою кількістю повітря, т. К. Він має тенденцію заповнювати носо-і ротоглотки, і в таких випадках його доводиться проколювати голкою в ротоглотці, після чого синус-катетер буде непридатний до подальшого вживання. У разі невдалої спроби отримання блокади порожнини носа краще за допомогою голки видалити через клапани повітря з балончиків і повторити процедуру накладення синус-катетера знову. Іноді спостерігаються дефекти межпазушних перегородок або перфорація перегородки носа, в таких випадках для досягнення блокади порожнини носа необхідно накладення синус-катетерів з двох сторін.
Якщо при видаленні слизисто-гнійних виділень з навколоносових пазух в шприці з'являється кров, то подальше зниження тиску в порожнині носа слід припинити і переходити до введення в навколоносових пазух діагностичних або лікувальних сумішей. При введенні лікарських розчинів голова пацієнта повинна бути максимально нахилена в хвору сторону так, щоб вивідні отвори пазух знаходилися над ними в верхніх точках. Шприц з лікарським розчином приєднують до робочого каналу і в порожнину носа вводять 1-2 мл. Розчин потрапляє в середній носовий хід над отворами пазух, після цього тим же шприцом з порожнини носа видаляється частина повітря (3-4 мл), а слідом за цим повітря з пазух надходить на його місце в порожнину зі зниженим тиском. Відсмоктування повітря з порожнини носа припиняють, поршень шприца має деяку тенденцію повернутися назад, а разом з цим в ніс надходить деяка кількість лікарського розчину. Оскільки в області середнього носового ходу тепер тиск вирівнюється, в навколоносових пазухах він знижений за рахунок вийшов з них повітря і лікарський розчин надходить в пазухи. Потім знову слід видалення частини повітря з порожнини носа і подальше вирівнювання тиску, і так до тих пір, поки буде виходити повітря з пазух. Після припинення надходження повітря в шприц навколоносових пазух будуть заповнені лікарською сумішшю.
Якщо в навколоносових пазух введено водорозчинне рентгеноконтрастное речовина, то проводиться рентгенографія пазух у двох проекціях, але найбільшу інформацію дає бічна проекція.
При лікуванні на перші процедури потрібно 3-5 мл лікарського розчину, потім кількість його може збільшуватися, так як обсяг пазух стає більше за рахунок зменшення набряку слизової оболонки. На курс лікування при гострих процесах потрібно до 3 процедур, при хронічних - до 6. Поряд з накладенням синус-катетера хворий повинен отримувати за клінічними показаннями патогенетичну і симптоматичну терапію і фізіолікування.
Часто постає питання про можливість закидання патологічного вмісту з запаленої пазухи в здорові. Практично цього не відбувається, так як вміст пазух має при запаленні високу в'язкість, а вивідні отвори пазух звужені запальним процесом. Крім того, за нашими даними, у більшості хворих захворювання пазух протікає в одночасному варіанті, т. Е. Уражається не одна пазуха. У дітей запальним змінам частіше піддається гратчастий лабіринт, і цей процес ми розцінюємо як поєднане ураження навколоносових пазух.
У нашій практиці після лікування за допомогою синус-катетера не спостерігалося переходу запальних змін на інші пазухи.
Необхідно зауважити, що лікування беспункціонним способом не повинно розглядатися як єдиний засіб боротьби з запальними захворюваннями навколоносових пазух, але застосовується як метод вибору, особливо при лікуванні поєднаних форм захворювання пазух. Синус-катетер ЯМИК повинен мати більш широке застосування в практиці, тим більше що можливості застосування його не обмежуються тільки лікуванням секреторних процесів в навколоносових пазухах.
При катаральних процесах вивідні отвори пазух часто закриті набряклою слизовою оболонкою або слизовою пробкою. У цих випадках створюється знижений тиск повітря за рахунок його розсмоктування. Накладення синус-катетера в таких випадках не призводить до розблокування пазух. При цьому за допомогою шприца можна зробити спробу створення в порожнині носа короткочасного підвищення тиску шляхом швидкого введення через робочий канал 5 мл повітря, а потім повторити спробу видалення вмісту з пазух. У будь-якому випадку процедура накладення синус-катетера повинна закінчуватися введенням в навколоносових пазух лікарського розчину. Для виключення негативного впливу лікарських сумішей на слизову оболонку їх слід готувати на захисній основі. Введення в навколоносових пазух лікарських сумішей за допомогою синус-катетера можливо при поліпозносиндромом процесах і особливо доцільно у хворих з бронхіальною астмою.
Можливість тривалого зниження тиску в порожнині носа, обумовлена принципом роботи синус-катетера, може бути використана для лікування вазомоторного і атрофічного ринітів. Тривале підвищення тиску неможливо через конструктивних особливостей синус-катетера (він здатний розтягуватися), що слід враховувати при зупинці носових кровотеч за допомогою синус-катетера. Не слід обмежуватися при цьому тільки закриттям робочого каналу, а необхідно створити в порожнині носа знижений тиск шляхом видалення частини повітря і крові з подальшою блокуванням робочого каналу.
За допомогою синус-катетера ЯМИК можливе визначення прохідності вивідних отворів навколоносових пазух в осіб, пов'язаних у своїй роботі з різкими перепадами барометричного тиску.
Можливе застосування синус-катетера при підготовці хворого до оперативних втручань в порожнині носа і проведення лікувальних заходів у післяопераційному періоді.
Модель 4 синус-катетера передбачалося використовувати для топічної діагностики з метою визначити, з якої пазухи надходить в шприц патологічне відокремлюване. Ми вважали, що поєднання фіброскопа і синус-катетера дасть возможнось вирішити це питання. Однак наявна в нашому розпорядженні ендоскопічна апаратура поки не дозволяє отримати позитивних результатів. Вузький просвіт середнього носового ходу при зниженні тиску в порожнині носа швидко заповнюється вмістом пазух і оптика закривається.
Діагностичні можливості синус-катетера не обмежуються отриманням патологічного секрету і контрастуванням пазух водорозчинними рентгеноконтрастними препаратами. За допомогою синус-катетера ЯМИК можна провести промивання навколоносових пазух стерильним фізіологічним розчином з подальшим дослідженням слизу і клітинного складу лабораторними, біохімічними, гистохимическими і імунологічними методами.
G.I.Markov.- RHINOLOGICAL POTENTIALITIES OF SINUS CATHETER
Multifunctional sinus-catheter ЯМИК is a helpful modality in investigation of affected nasal cavity and paranasal sinuses. It can be used to obtain wash-offs from nasal and paranasal mucosa, contrast image of unilateral paranasal sinuses, to prepare for operations, to treat acute and chronic nasal and paranasal conditions, to stop nasal hemorrhage, to take expertise and prognosis of nasal outlet openings patency.