МСЕ та інвалідність при раку передміхурової залози
Рак передміхурової залози - епітеліальна злоякісна пухлина, становить 12% від усіх новоутворень у чоловіків і 30% від усіх злоякісних пухлин чоловічої статевої системи. Зустрічається переважно у осіб старше 50 років.
Критерії експертизи працездатності. Стадія захворювання. Виділяють наступні стадії раку передміхурової залози.
I - пухлина займає менше половини передміхурової залози, що не проростаючи
її капсулу, регіонарні метастази відсутні;
II А - пухлина займає половину передміхурової залози або більше (але не всю залозу), не викликає її збільшення або деформації, регіонарні метастази відсутні;
IIБ - пухлина того ж або меншою мірою місцевого поширення з поодинокими УДАЛИМА метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах;
IIIA - пухлина займає всю передміхурову залозу, деформуючи її, або пухлина будь-яких розмірів, що проростає капсулу, регіонарні метастази відсутні;
ІІІБ - пухлина того ж або меншою мірою місцевого поширення з множинними УДАЛИМА регіонарними метастазами;
IVA - пухлина передміхурової залози проростає навколишні тканини і (або) органи (сечовий міхур, пряма кишка, кістки тазу), регіонарні метастази відсутні;
IVБ - пухлина того ж ступеня місцевого розповсюдження з будь-якими варіантами регіонарного метастазування або пухлина меншою мірою місцевого поширення з неудалімой регіонарними метастазами, або пухлина будь-якого ступеня місцевого розповсюдження з клінічно визначаються віддаленими метастазами.
Регіонарними лимфоузлами при раку передміхурової залози є парааортальні і паракавальні лімфовузли. Метастази раку в регіонарних лімфатичних вузлах можуть бути заподіяння набряку ніг, мошонки, статевого члена. Метастази в поверхневих лімфатичних вузлах зустрічаються вкрай рідко.
По кровоносній системі рак метастазує в кістки, печінку, легені. Особливістю метастазів раку передміхурової залози в кістки є їх остеобластичні характер. Найбільш частою локалізацією кісткових метастазів є таз, крижі, поперекові хребці, шийка стегнової кістки.
При поширенні пухлини вздовж насіннєвих міхура стискаються інтрамуральні відділи сечоводів, розвиваємося уретерогідронефроз, з'являються ознаки пієлонефриту і при прогресуючій ХНН.
Гістологічне будова пухлини. Найбільш частою гістологічної формою раку передміхурової залози є аденокарцинома різного ступеня диференційованості. Рідше зустрічаються скірозний, солідна і плоскоклеточная форми раку. Прогноз найменш сприятливий при низькодиференційованих раку. Неепітеліальних пухлини передміхурової залози зустрічаються рідко. Саркома передміхурової залози становить 0,3% злоякісних новоутворень органу і вражає переважно дітей і чоловіків у віці до 40 років.
Ефективність проведеного лікування. Вибір методу лікування раку передміхурової залози залежить від стадії пухлинного процесу, гістологічної форми новоутворення і гормонального фону в організмі хворого.
При захворюванні I і IIA стадії показана радикальна операція - простатектомія, яка передбачає видалення всієї передміхурової залози з капсулою, насіннєвими бульбашками, передміхурової частиною сечівника, шийкою сечового міхура, навколишніми тканинами і тазовими лімфатичними вузлами. Слід врахувати, що радикального хірургічного лікування піддаються лише 3-5% хворих, що пов'язано зі складністю виявлення початкових стадій захворювання, тяжкістю оперативного втручання, літнім віком більшості хворих, які страждають супутніми захворюваннями. До паліативних хірургічних втручань відносяться резекція передміхурової залози і епіцістостоми.
Зважаючи на високу гормональної залежності раку передміхурової залози у всіх стадіях захворювання широко застосовується гормонотерапія. Застосування естрогенотерапії і використання антиандрогенів, хоча і не дає радикального ефекту, але дозволяє досягти ремісії захворювання на тривалий термін. Результати гормональної терапії: показник 5-річного виживання при раку передміхурової залози I і II стадії - від 45 до 72%, III стадії - 19-44%, IV стадії - 0-20%.
При естрогенорезістентних пухлинах передміхурової залози застосовується променева терапія. В останні роки при I і II стадії раку передміхурової залози променева терапія конкурує з хірургічним лікуванням і є методом вибору, особливо у хворих похилого віку, що мають ряд супутніх захворювань.
Ускладнення і наслідки. Велика травматичність простатектомії обумовлює часте розвиток істинного нетримання сечі. Рубцеві процеси в області операції сприяють розвитку стриктури в області шийки сечового міхура і уретри. Порушення відтоку сечі призводить до атонії сечового міхура і розвитку хронічної, а іноді гострої затримки сечовипускання. Порушення відтоку сечі сприяє розвитку хронічного циститу з явищами помірного або вираженого неутримання сечі.
Гормональне лікування викликає значні зміни в організмі. Після тривалого застосування естрогенів відзначається набухання молочних залоз, їх болючість. У хворих з артеріальною гіпертензією спостерігаються стрибкоподібні підйоми артеріального тиску, а у хворих на стенокардію частішають і подовжуються напади болю в ділянці серця. Естрогенотерапія нерідко призводить до глибокого ураження печінки - гострого гепатиту, гострої дистрофії печінки. Нефротоксичний ефект естрогенотерапії призводить до порушення уродинаміки у верхніх сечових шляхах, розвитку пієлонефриту у 75% хворих. Поява всіх перерахованих ознак є підставою до припинення гормонотерапії або тривалого перерви в лікуванні. При променевому лікуванні найбільш частими ускладненнями є ранній чи пізній постлучевого цистит і ректит.
Критерії та орієнтовні терміни ВУТ. Середні строки ВУТ при проведенні радикального оперативного лікування - простатектомії - при гладкому післяопераційному перебігу не перевищують 4 - 6 тижнів. При ускладненнях, пов'язаних з частковим порушенням функції сфінктера сечового міхура (частковим неутриманого сечі), терміни ВУТ складають до 2-3 міс.
При сприятливому клінічному прогнозі критеріями повернення до праці є загальний задовільний стан, нормалізація функції сечовипускання, загоєння рани, нормалізація гематологічних та біохімічних показників, а також відсутність виражених ускладнень і наслідків.
Протипоказані види і умови купа. Абсолютно протипоказані видами та умовами праці після радикального лікування раку передміхурової залози слід вважати:
- важка фізична праця;
- роботу в умовах несприятливого мікроклімату,
- роботи з шкідливими фізичними факторами (струми високої і надвисокої частоти, іонізуюча радіація);
- постійний контакт з нефротоксичними отрутами.
Показання для направлення на МСЕ. У напрямку на МСЕ
потребують хворі:
- після радикального лікування раку передміхурової залози I і IIA стадії при необхідності раціонального працевлаштування зі зниженням обсягу трудової діяльності або кваліфікації, або при значному обмеженні можливості працевлаштування
- при неефективності гормонального лікування раку передміхурової залози IIБ стадії і вище;
- рак передміхурової залози при нерадикального оперативному втручанні (резекція передміхурової залози);
- при IV стадії раку передміхурової залози, нуждаюшнеся постійного стороннього догляду;
- в зв'язку з настанням терміну переогляду.
Стандарти обстеження при направленні на МСЕ.
Крім загальноприйнятих досліджень, у формі 88у повинні міститися дані пальцевого ректального дослідження, УЗД сечового міхура і передміхурової залози (бажано дослідження з ректальним датчиком), необхідно також мати дані гістологічного чи цитологічного дослідження. З огляду на раннє метастазування в кістки, необхідні оглядові знімки кісток тазу, поперекового відділу хребта. Для оцінки стану нирок і верхніх сечових шляхів необхідна екскреторна урографія з низхідною Цистографія. При проростанні пухлини в сусідні органи слід мати дані цистоскопии і ректороманоскопії.
Критерії груп інвалідності.
Помірне обмеження життєдіяльності (III група інвалідності) визначається при завершенні післяопераційного періоду простатектомії з приводу I і IIA стадії раку передміхурової залози, відновлення функції сечовипускання і необхідності працевлаштування хворого зі зниженням кваліфікації або обсягу трудової діяльності, або в зв'язку зі значним обмеженням можливості працевлаштування.
Виражене обмеження життєдіяльності (II група інвалідності) визначається при:
-неефективні і нерадикального лікуванні раку передміхурової залози (IIБ стадія і вище) через поширеність процесу;
- використанні оперативних втручань, що не забезпечують радикального лікування - резекція передміхурової залози у випадках раку її I та IIA стадій;
неефективності або непереносимості естрогенів і антиандрогенів в разі консервативного лікування;
- ефективному незакінченому лікуванні з найближчим сумнівним прогнозом в разі радикального лікування раку передміхурової залози I і IIA стадій, коли в післяопераційному періоді розвиваються ускладнення у вигляді стійкого нетримання сечі або є загострення хронічного циститу на тлі вираженої стриктури в області шийки сечового міхура і уретри, або функціонуючий сечовий свищ в надлобковій області;
- розвитку істинного нетримання сечі на тлі повного пошкодження сфінктера сечового міхура.
Різко виражене обмеження життєдіяльності визначається в разі потребу хворого в постійному сторонньому догляді за VIA стадії раку передміхурової залози, а також при IVБ стадії захворювання та неефективності гормональної терапії, що створює підставу для визнання цих хворих інвалідами I групи Джерело