Штучна сполука двох ділянок травного каналу - одна з найбільш поширених операцій в абдомінальній хірургії. Метою формування анастомозу є відновлення пасажу вмісту травного апарату.
При накладенні анастомозу слід враховувати основні вимоги:
- анастомоз необхідно накладати ізоперістальтіческім, тобто вектор перистальтики в приводить ділянці повинен відповідати такому в зворотному ділянці;
- ширина анастомозу повинна бути достатньою для безперешкодного просування вмісту кишечника;
- шов соустя повинен бути досить міцним для того, щоб забезпечити фізичну і біологічну герметичність.
Всі анастомози за типом з'єднання приводить і відводить ділянок травного тракту ділять на:
а) анастомоз «кінець в кінець» (anastomosis termino-terminalis) - кінець приводить ділянки з'єднують з кінцем відвідного ;,
б) анастомоз «бік у бік» (anastomosis latero-lateralis) - з'єднують бічні поверхні приводить і відводить ділянок;
в) анастомоз «кінець в бік» (anastomosis termino-lateralis) - кінець приводить ділянки з'єднують з бічною поверхнею відвідного;
г) анастомоз «бік в кінець» (anastomosis latero-terminalis) - бічну поверхню приводить ділянки з'єднують з кінцем відводить.
Найбільш часто анастомоз формують за допомогою дворядного шва, який спочатку накладають на задню, а потім на передню стінки (рис. 20.47).
Мал. 20.47 Схема розташування швів кишкового анастомозу
Анастомоз «кінець в кінець» є найбільш фізіологічним, так як вміст травного тракту просувається природно. Однак недоліком такого виду анастомозу є його звуження. Воно може виникнути як в ранньому післяопераційному періоді внаслідок набряку тканин, так і у віддалені строки через утворення рубця.
Вагомість цього недоліку можна істотно знизити за рахунок косого перетину кишки.
Зазвичай при накладенні анастомозу «кінець в кінець» спочатку формують його задню губу. Для цього звільняють від брижі (на відстані 1 см) кінці кишки. Їх порівнюють і зшивають серозно-м'язовими вузловими швами (рис. 20.48). Останні при інших рівних умовах прорізаються рідше, ніж безперервні серозно-м'язові шви.
Мал. 20.48 Анастомоз кишки «кінець в кінець»: з'єднання ділянок кишки серозно-м'язовими швами Ламбера
Вузлові шви накладають на відстані 3-4 мм від краю. Надлишки ниток двох крайніх вузлів використовують як держалки, інші зрізають.
Вільні частини задньої стінки анастомозу зшивають безперервним обвівним швом через всі шари органу (наприклад, швом Реведена-Мультановського) (рис. 20.49). При цьому стежки шва не повинні захоплювати 1-й ряд серозно-м'язових швів. Після формування задньої стінки анастомозу цієї ж ниткою прошивають його передню стінку.
Мал. 20.49 Анастомоз кишки «кінець в кінець»: зашивання задньої стінки анастомозу швом Ревердена-Мультановського
Використовують один з вкручувати швів (наприклад, Шмід, Коннелі), які забезпечують з'єднання серозних оболонок (рис. 20.50). Поверх наскрізного вкручувати накладають окремі вузлові серозно-м'язові шви Ламбера (рис. 20.51).
Мал. 20.50 Анастомоз кишки «кінець в кінець»: зашивання передньої стінки анастомозу вкручувати швом Шміда
Мал. 20.51 Анастомоз кишки «кінець в кінець»: серозно-м'язові шви Ламбера на передній стінці анастомозу
Для формування задньої і передньої стінок анастомозу в якості наскрізних з успіхом можна використовувати окремі вузлові шви Жобера, Пирогова, Баришівського-Матешук. Використання окремих вузлових швів дозволяє зменшити звуження анастомозу.
Безпосереднє зшивання кінців кишки супроводжується рядом незручностей:
- потрібно дуже ретельно прилаштовувати краї, що зшиваються, оскільки їх легко перекосити і шов буде лежати нерівномірно;
- легко отримати звуження на місці шва;
- при зшиванні частин кишки з різними діаметрами один край потрібно розтягувати, а інший звужувати, що не завжди здійснимо;
- для накладення такого анастомозу потрібно багато швів і часу.
Набагато простіше зробити бічний анастомоз, при якому не виникає подібних незручностей. Найчастіше анастомоз «бік у бік» накладають в тих випадках, коли просвіти зшиваються ділянок кишки вузькі і існує небезпека звуження співустя. Крім цього боковий анастомоз накладають при невідповідності діаметрів зшиваємо органів (наприклад, при накладенні соустья між шлунком і тонкою кишкою).
Операція ця робиться наступним чином. Спочатку виробляють зашивання «наглухо» центрального і периферичного кінців кишки. Потім їх розташовують ізоперістальтіческім і протягом 6-8 см з'єднують за допомогою окремих серозно-м'язових швів Ламбера (рис. 20.52).
Мал. 20.52 Анастомоз кишки «бік у бік»: з'єднання ділянок кишки серозно-м'язовими швами Ламбера
Скальпелем уздовж лінії шва в межах 0,8-1 см розкривають просвіт обох ділянок кишки. Втім, довжину розрізів на бічних стінках вибирають довільно, тому небезпека звуження при цьому виді анастомозу незначна. На задні губи накладають наскрізний безперервний обвівной ( «взахлестку») шов (рис. 20.53). Потім цією ж ниткою одним з вкручувати швів (Шмід, Коннелі) зшивають передні губи. Після ушивання передньої стінки анастомозу кінець нитки, яким виконували шов передньої стінки, пов'язують з вільним кінцем нитки, які залишилися на задній стінці.
Вкручувати шов на передній стінці анастомозу накривають серозно-м'язовими швами Ламбера (рис. 20.54). Таким чином, формують великий отвір, що з'єднує обидві кишкові петлі і обшите двома поверхами швів: глибоким (проникаючим через всі шари кишкової стінки) і поверхневим (зближуючим над ним серозний покрив і проникаючим тільки до клітковини між слизової і м'язової оболонками).
Мал. 20.53 Анастомоз кишки «бік у бік»: зашивання задньої стінки анастомозу швом Ревердена-Мультановського
Мал. 20.54 Анастомоз кишки «бік у бік»: зашивання передньої стінки анастомозу вкручувати швом Шміда
Мал. 20.55 Анастомоз кишки «кінець в бік»: з'єднання ділянок кишки серозно-м'язовими швами Ламбера
Анастомози «кінець в бік» і «пліч в коней» формують при невідповідності діаметрів зшиваємо органів (наприклад, при резекції правої половини товстої кишки і накладення анастомозу між тонкою і товстою кишкою). Стінку тонкої кишки з'єднують окремими серозно-м'язовими швами Ламбера зі стінкою товстої кишки. Потім по тении поздовжньо розкривають просвіт товстої кишки (рис. 20.55). Довжина розрізу повинна відповідати діаметру тонкої кишки. Задні губи зшивають наскрізним безперервним обвівним швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановського) (рис. 20.56).
Мал. 20.56 Анастомоз кишки «коней в бік»: зашивання задньої стінки анастомозу швом Ревердена-Мультановського
Мал. 20.57 Анастомоз кишки «кінець в бік»: серозно-м'язові шви Ламбера на передній стінці анастомозу
Потім цією ж ниткою одним з вкручувати швів зшивають передні губи. Після ушивання обох стінок нитки пов'язують. На передню стінку анастомозу поверх вкручувати шва накладають серозно-м'язові шви Ламбера (рис. 20.57)
Методика накладення швів на внутрішні органи. кишковий шов
Кишковий шов - збірне поняття, що припускає ушивання ран і дефектів черевної частини стравоходу, шлунка, тонкої і товстої кишки. Універсальне застосування цього поняття обумовлено спільністю технічних прийомів на основі біологічних законів загоєння ран порожнистих органів шлунково-кишкового тра.
Шовний матеріал: вимоги, види, особливості
На відміну від досить короткочасного впливу на краю рани хірургічних голок шовний матеріал знаходиться в контакті з тканинами тривалий час. Тому високі вимоги висувають не тільки до механічних, але і до біологічних властивостей хірургічних ниток.
Методика зняття швів
Терміни зняття швів варіюють в широких межах в залежності від локалізації та динаміки загоєння рани. Як правило, вузлові шви з лінійних ран видаляють способом «поділу навпіл» на 5-й, 7-й і 9-й дні. При знятті швів з рани складної конфігурації раніше всього їх знімають з вершин клаптів # 40; 5-е добу.