Налаштування параметрів штучної вентиляції легенів. параметри ШВЛ
Потрібно знати основні режими вентиляції. але, за сучасними даними, більший вплив на результат надають настройки режиму вентиляції, такі як дихальний обсяг і тиск в дихальних шляхах.
FiО2 повинна становити 0,6-1,0, потім поступово титруються відповідно до РаО2 (цільовий рівень 60-75 мм рт.ст.) і сатурацією кисню (цільовий рівень 90-95%). Поки пацієнт не стабілізований, основні зусилля повинні бути спрямовані на підтримку адекватної оксигенації крові. У пацієнтів з ГРДС і тяжкою дихальною недостатністю допустимими можуть бути нижчі показники РаО2 і сатурації кисню, поки зберігається адекватний рівень оксигенації тканин. Це оцінюють по роботі органів-мішеней, сатурації кисню в венозної крові, змістом лактату і дефіциту підстав. У пацієнтів з ГРДС тривалість і ступінь тяжкості сатурації кисню (менше 90%) в подальшому корелюють з рівнем когнітивних порушень.
Вплив оксигенотерапии на вентильованих пацієнтів в стані гіпоксії в гострій фазі захворювання несуттєве. Проте може відігравати важливу роль в період одужання. Гіпероксігенація надає позитивний ефект при лікуванні отруєнь чадним газом, в інших ситуаціях цього потрібно уникати. Токсична дія кисню виникає через 12-36 год після вдихання повітря з фракцій кисню 0,5 і характеризується запаленням легеневої тканини і формуванням ателектазов, клінічна значимість яких не ясна.
Для досягнення необхідного кліренсу СО2 і рН артеріальної крові зазвичай досить частоти 12-16 дихальних рухів в хвилину з заданим дихальним об'ємом. При важкій бронхіальній астмі або ХОЗЛ може знадобитися менша частота дихання (8-10 в хвилину). Така частота дихання залишає достатньо часу на вдих, не створюючи надмірного пікового тиску в дихальних шляхах, і забезпечує повний видих без динамічного перерастяжения легких.
Дихальний об'єм зазвичай становить 10-12 мл / кг. Однак існують дані, що у пацієнтів з ГРДС цей дихальний обсяг провокує пошкодження легенів і збільшує смертність. Для пацієнтів з ГРДС досить дихального обсягу 6 мл / кг з урахуванням маси тіла, розрахованої по підлозі і вазі. Для інших пацієнтів відділення інтенсивної терапії ці показники не такі очевидні. Однак бажано обмежувати дихальний обсяг у всіх випадках, коли це можливо.
Тиск на вдиху повинні встановлювати з урахуванням бажаного дихального обсягу і хвилинної вентиляції, підтримуючи плато тиску нижче 30 см вод.ст. Потрібно ще раз згадати, що ці дані надходять з досліджень, присвячених ОРДС, їх придатність для інших пацієнтів сумнівна.
У нормі відношення тривалості вдих-видих становить 1: 2. При його наближенні до 1 або зворотному відношенні (2: 1) збільшується середній тиск в дихальних шляхах, включаються в роботу нові альвеоли, відбувається ще більше перерозподіл вентиляції і поліпшується вентиляційно-перфузійні відношення. Цей метод використовують при лікуванні важкої гіпоксемії. Потрібно переконатися, що у пацієнта достатньо часу на видих, тобто крива видиху між дихальними циклами повинна повернутися до нуля. Тривалий видих з відношенням 1: 3 або 1: 4 може знадобитися при ХОЗЛ або бронхіальній астмі.
У пацієнтів з відносно здоровими легкими можна задати позитивний тиск в кінці вдиху в 5 см вод.ст. для профілактики ателектазів фракція кисню у вдихуваному повітрі повинна складати 40%. Якщо пацієнту потрібна вища фракція кисню, позитивний тиск в кінці вдиху можна збільшити до 10-15 см вод.ст. У національній мережі клінічних випробувань при ГРДС (ARDS Network trials) позитивний тиск в кінці вдиху збільшували до 24 см вод.ст.
Однак у практичній діяльності такий високий тиск використовують рідко. Альтернативний метод установки позитивного тиску в кінці вдиху - спостереження за кривою тиск-об'єм і корекція тиску таким чином, щоб вдих відбувався на крутій частині кривої. У пацієнтів з обмеженням повітряного потоку зовнішнє позитивне тиск потрібно встановити на рівні меншому, ніж внутрішнє позитивне тиск. Це дозволяє зменшити роботу дихання, яка необхідна для запуску дихання з підтримкою тиском.
Протективна вентиляція легенів - режим вентиляції, який використовують у пацієнтів з ГРДС, щоб зменшити вентиляційне пошкодження легенів. Для цього обмежують дихальний обсяг (до 6 мл / кг) і тиск плато (до 30 см вод.ст.), використовують позитивний тиск в кінці вдиху для проведення «відкритої» вентиляції легенів.
Протективна гиперкапния може знадобитися при ГРДС або у пацієнтів з проблемами при вентиляції, наприклад при важкій бронхіальній астмі або постійної плевральної витоку повітря. Парціальний тиск кисню можна збільшити до 60-75 мм рт.ст. щоб зменшити дихальний обсяг і тиск в дихальних шляхах. Однак рН артеріальної крові потрібно підтримувати на рівні вище 7,2-7,5, обмежуючи збільшення парціального тиску кисню.