Про затвердження форми направлення до медичних організації Іркутської області
Міністр Н.Г. Корнілов
НАПРЯМОК № ______
в медичні організації Іркутської області
від «_____» _______________20___ р
__________________________________________________________________
(Прізвище ім'я по батькові)
Дата ______ Місяць ______ Рік народження _________ Пол __м / ж__
Реєстрація за місцем проживання _____________________________________
____________________________________________________________________
Страховий поліс серія ______________ № _______________
Страхова компанія (найменування) ____________________________________
Направляється в ______________________________________________________
(Найменування медичної організації, в яку направляється пацієнт)
Дата прийому _______________________ Час прийому _________________
Найменування медичної організації за місцем прикріплення __________ _____________________________________________________________________
Найменування направила медичної організації ____________________
_____________________________________________________________________
Направлена на
1) консультацію (вписати фахівців) ______________________________
_____________________________________________________________________
2) дослідження (вказати вид дослідження) __________________________
_____________________________________________________________________
Мета консультації (і, або) дослідження (потрібне обвести):
01 - дообстеження при неясному діагнозі;
02 - уточнення діагнозу;
03 - для корекції лікування;
04 - дообстеження для госпіталізації;
05 - та інші цілі (потрібне вписати) _________________
Діагноз направила медичної організації (діагноз / код діагнозу
відповідно до МКБ10):
Основний_______________________________________________________________
____________________________________________________ / __________________ /
Супутній _________________________________________________________ ___________________________________________________ / __________________ /
Виписка з амбулаторної карти:
(Дані анамнезу, клініки, попереднього обстеження і проведеного лікування) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Відомості про профілактичні щеплення (для дітей до 18 років) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Довідка про відсутність інфекційних контактів (для дітей до 18 років),
видана не раніше 3 днів на дату надходження в Огуз _______________
__________________________________________________________________
лікар ______________________________________________________________
Прізвище І.Б. підпис
керівник направила
медичної організації ___________________________________________
Прізвище І.Б. підпис
Місце друку
направила
медичної організації
Згода пацієнта на передачу відомостей електронною поштою для здійснення попереднього запису і передачі укладення:
________________________ ______________
П.І.Б. пацієнта підпис