Кафедра неврології і нейрохірургії Московського державного медико-стоматологічного університету
Складну проблему представляє епілептичний статус (ЕС). В даний час підтверджено висловлене нами раніше припущення про існування стількох же видів ЕС, скільки є видів епілептичних припадків [11]. Однак загрозливим для життя станом є головним чином ЕС генералізованих судомних нападів. Основні спірні і невирішені аспекти цієї проблеми: 1) дефініція; 2) відсутність загальноприйнятої класифікації самого ЕС; 3) пізня госпіталізація хворих з ЕС генералізованих судомних нападів в умовах сучасних великих міст і в значній мірі пов'язане з цим питання подолання 10% бар'єру летальності; 4) шкідливу дію ЕС генералізованих судомних нападів на мозок; 5) медикаментозно-резистентна епілепсія - профілактика ЕС.
Зупинюся тільки на найбільш принципових аспектах, насамперед дефініції. Дане Міжнародної протиепілептичної лігою визначення ЕС як епілептичного нападу або повторюються протягом 30 хв нападів з неповним відновленням свідомості між ними не може сьогодні задовольнити лікаря. Цей термін серйозно не аргументований. Доводи на користь того, що саме протягом 30 хв розвиваються незворотні зміни в мозковій тканині і що саме в цьому проміжку часу можливе самовільне припинення ЕС, є некоректними. Всіма дослідженнями підтверджено, що чим раніше розпочато адекватна терапія ЕС, тим більше шансів на успіх [7, 33, 39, 46]. За матеріалами нашої клініки, пізня госпіталізація пов'язана з двома основними факторами: 1) високою інтенсивністю руху транспорту, на дорогах; 2) при швидкому прибуття лікаря служби швидкої допомоги до хворого - через 15-25 хв від початку ЕС - при успіху від ін'єкції діазепаму стан хворого не розцінюється як статус і його залишають будинки [36].
Існують різні пропозиції щодо визначення судомного ЕС, в тому числі наступне: [39]. І з цим не можна не погодитися, так як подібна ситуація зобов'язує лікаря до негайних дій, включаючи госпіталізацію. Такий перегляд визначення ЕС - реальний шлях забезпечення більш ранньої госпіталізації і зниження летальності.
У той же час наведене визначення ЕС генералізованих судомних нападів є до певної міри формальним, так як грунтується на його зовнішніх проявах. Іншим буде визначення, що враховує інтимні механізми цього стану. На підставі отриманих нами фактів можна запропонувати наступне визначення ЕС по суті: ЕС є якісно відмінне від епілептичного нападу стан, що характеризується: а) глибокою депресією системи протиепілептичної захисту зі збереженням можливості тільки активного придушення кожного епілептичного нападу, але не попередження такого, б) тотальної неспроможністю системи протиепілептичної захисту з припиненням кожного нападу лише пасивним способом, а саме в зв'язку з виснаженням енергетичних ресу рсов. У першому випадку, як показано нами, придушення епілептичних припадків характеризується на ЕЕГ заміщенням епілептичної активності повільнохвильової, у другому - ізоелектричної лінією.
На сьогоднішній день відсутня класифікація самого ЕС генералізованих судомних нападів. Тут в ургентної ситуації принциповим для прогнозу і адекватної інтенсивної терапії стає питання, чи є ЕС генералізованих судомних нападів проявом гострої патології мозку або епілепсії як такої. Відповідно до цього ми запропонували розрізняти симптоматичний ЕС і власне ЕС [7].
Лікування епілепсії - багатопланова проблема, що включає ряд складних і невирішених питань. Основні з них: 1) лікування; 2) чи завжди необхідно медикаментозне лікування припадків, коли і як починати лікувати; 3) монотерапія - старт або фініш; 4) місце допоміжних препаратів в лікуванні епілепсії; 5) психотропні засоби і припадки; 6) медикаментозно-резистентні форми епілепсії; 7) проблема АЕП в Росії.
Зупинюся на деяких з них.
Стратегія терапії епілепсії зазнала останнім часом великі зміни. Це пов'язано як з успіхами фармацевтичної індустрії, розвитком вчення про фармакокінетику і фармакодинаміку лікарських препаратів, так і з декларованими ООН і нині загальноприйнятими правами особистості. Нами виділені історичні етапи розвитку медикаментозної терапії епілепсії, а також історичні етапи динаміки стратегії її лікування. Якщо на першому етапі (до 50-х років ХХ століття) пріоритетом був епілептичний припадок, а на другому (60-80-ті роки) - сама хвороба, то в даний час це якість життя хворого, яке є інтегруючим показником успішності терапії [14 , 16]. Згідно з цим положенням лікування не може бути вище за нього. тобто тяжкості побічних проявів лікарської терапії. У зв'язку з цим стала не тільки загальноприйнятою тактика терапії одним АЕП, але в ряді випадків недоцільність застосування АЕП. Прикладом є фебрильні судоми. рідкісні епілептичні припадки сну, епілепсія з центротемпоральнимі спайками і ін. Остаточне рішення цього питання в ряді випадків бачиться в подальшому спостереженні за хворими.
Політерапія, як правило, призначається при безуспішності монотерапії. Однак при деяких важких формах захворювання, наприклад при синдромі Леннокса - Гасто. Астатична-міоклонічні епілепсії, доцільно відразу ж вдаватися до политерапии, наприклад поєднанню вальпроатов з бензодіазепінами. У разі успішності лікування і тривалої ремісії у хворих при политерапии монотерапія є вже фіналом, так як спочатку скасовується один препарат, потім - інший.
Поєднання декількох препаратів, за вищевказаним винятком, може використовуватися тільки в рідкісних випадках, так як взаимоиндуцирующий дію їх метаболізму веде до зниження концентрації в сироватці крові кожного з них. Так, серед надійшли до нас пацієнтів, резистентних до терапії, які приймали 3 АЕП і більш, терапевтичних концентрацій в сироватці крові не було ні у одного. У 20 з 27 хворих корекція лікування скасуванням одного, а у 9 надалі і двох з трьох препаратів привела до вираженого терапевтичного ефекту, при цьому підвищення доз залишилися препаратів потрібно тільки 6 хворим [15]. Таким чином, тут мала місце ятрогенна резистентність. Справжня резистентність, за нашими даними, пов'язана з лежачими в основі захворювання великими анатомічними змінами мозку або з особливостями епілептичної системи із залученням структур лобової частки головного мозку.
Нейрофізіологічні аспекти проблеми епілепсії не менш значущі, ніж клінічні. Основним тут є те, що епілептичний збудження має власний електрографічний патерн, тобто є свого роду. а значить, може бути простежено в його просторових (топічних) і тимчасових характеристиках. В силу цього воно може бути застосовано для вивчення не тільки патогенетичних механізмів епілепсії, але також функціональної взаємодії різних церебральних структур. Результати використання з цією метою епілептичного збудження свого часу сприяли створенню фундаментальної праці [18].
Перелічимо основні нейрофізіологічні проблеми епілепсії:
1. Механізми епілептізаціі.
2. Специфічність єлектрографических епілептичних паттернів.
3. Ідентичність деяких нейрофізіологічних механізмів епілептогенеза і нормальної мозкової активності.
4. Формування в мозку двох специфічних систем: патологічної - епілептичної і системи захисту - антиепілептичної.
5. Залежність епілептогенеза від функціонального стану мозку.
6. Ставлення між епілептичної і повільної активністю.
7. міжпівкульна взаємодії.
Відомо, що основними електроенцефалографічні феноменами при епілепсії є спайк (пік), гостра хвиля, ізольовані або в супроводі наступної повільної хвилі комплекси спайк-хвиля, гостра-повільна хвиля. Головним нейрофизиологическим феноменом на нейрональної рівні є пароксизмальної деполяризационного зрушення мембранного потенціалу, внаслідок чого епілептичний нейрон не може стійко утримувати поляризацію і тому розряджається з високою частотою. Для пояснення цього явища залучені різні теорії [18, 20, 30, 31]:
1) концепція епілептичного нейрона. пошкодження мембрани або метаболізму нейрона призводить до його надчутливості;
2) концепція епілептичного оточення: порушення регуляції концентрації екстрацелюлярний іонів або трансмиттеров або тих і інших призводить до їх дисбалансу і підвищення нейронної збудливості;
3) концепція нейронної популяції: масивна анатомічна і / або функціональна альтерація нейронів, яка викликає в нервової мережі полегшення збудливості - швидше за все внаслідок дефіциту інгібування.
В даний час до цього можна додати ще одну концепцію: денерваціонние надчутливість нейронів, про що ми скажемо трохи нижче.
Не вдаючись в генез інтимних механізмів цих процесів - ролі іонних каналів клітинних мембран, змін чутливості рецепторів різних підтипів збуджуючих і гальмівних трансмітерну систем і ін. Хотілося б звернути увагу на наступний важливий факт. Полярність мембрани нейронів підтримується за рахунок діяльності іонного насоса, що вимагає адекватного енергетичного забезпечення, в зв'язку з чим тенденція до деполяризації мембран нейронів, в тому числі пароксизмальної деполяризационного зрушення мембранного потенціалу, може посилюватися не тільки внаслідок зазначених вище механізмів, а й при розладі метаболічної генерації енергії . Тому гіпоксичні і ішемічні стани різної природи є потенційно важливими факторами епілептогенеза. Таким чином, як порушення балансу збуджуючих (глутамат) і гальмівних (ГАМК) трансмітерну систем, так і розлад метаболічної генерації енергії конвергируют на одному і тому ж кінцевому елементі - електролітному іонному насосі, обмежуючи його діяльність [19].
Процес епілептізаціі мозку в певній мірі пов'язаний також з виникаючим насамперед в епілептогенного вогнища (ЕО) і прогресуючим дисбалансом між обмеженими можливостями кровопостачання і підвищеним енергетичним попитом. Це підтверджено даними сучасних методів функціональної нейровізуалізації мозку, котрі продемонстрували наявність поза нападу стану гіпометаболізм в ЕО [29, 47]. Те ж виявлено і при експериментальної хронічної епілепсії. Під час нападу виникає стан гіперметаболізма, проте останній, мабуть, недостатній для задоволення зростаючої метаболічної потреби, так як після нападу метаболізм різко падає, що може корелювати з депресією на ЕЕГ [34].
Наступне важливе положення: використання як в процесі епілептогенеза, так і в придушенні епілептичної активності тих же фізіологічних механізмів, що і при нормальній діяльності мозку (див. Таблицю).
Епілепсія і деякі церебральні нейрофізіологічні механізми