Розглядаються класифікація, діагностика і диференціальна діагностика гіпертонічної нефропатії. Наводяться дані по лікуванню пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ураженням функції нирок.
Порушення функції нирок є одним з найважливіших факторів ризику серцево-судинних ускладнень (ССО). Результати епідеміологічних досліджень свідчать про те, що ранні субклінічні порушення функції нирок є незалежним чинником ризику ССО і смерті. Нирки є частиною микроциркуляторной системи організму, впливають на формування артеріальної гіпертензії, особливо в поєднанні з цукровим діабетом, серцевою недостатністю та іншими нирковими захворюваннями [1, 6, 8]. Поява мікроальбумінурії (МАУ) і зниження швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) розглядається в якості маркерів несприятливого прогнозу поширених серцево-судинних захворювань і є відображенням набула поширення останнім часом концепції кардіоренальних взаємин [2, 3, 7].
Тривалий час єдиним варіантом ураження нирок при артеріальній гіпертензії (АГ) вважали гіпертонічний нефроангиосклероз (ураження в основному клубочкового апарату нирок при АГ). До розвитку гіпертонічного нефроангиосклероза привертають також супутні АГ цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, гіперурикемія, атеросклеротичний стеноз ниркової артерії - ПА (ішемічна хвороба нирок), емболізація ПА кристалами холестерину (ХС), при яких наростає хронічна ниркова недостатність (ХНН). Таким чином, поняття «ураження нирок при АГ», або Нефросклероз, об'єднує кілька нозологічних форм:
1. Класичний гіпертонічний нефроангиосклероз (часто в поєднанні з супутнім хронічним уратним тубулоінтерстіціальний нефритом і / або уратних нефролітіазом, діабетичною нефропатією).
2. Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії - ішемічна хвороба нирок (ІБП) і / або холестеринових емболія внутрішньонирковий судин.
Розглянемо ці нозологічні форми трохи докладніше.
/ Гіпертонічний нефроангиосклероз / - поразка в основному клубочкового апарату нирок при АГ.
/ Тубулоінтерстіціальний нефропатія / - це первинне ураження канальців і інтерстиціальної тканини нирок внаслідок імунозапальних (аутоімунні захворювання), токсичних (інфекції) і метаболічних (порушення обміну кальцію, калію, сечової кислоти - уратний нефролітіаз) захворювань. / Діабетична нефропатія / - ураження нирок при цукровому діабеті, морфологічною основою якого є нефроангиосклероз ниркових клубочків.
/ Ішемічна хвороба нирок / (ІБП) - атеросклеротичний стеноз ниркових артерій. ДБЖ зустрічається переважно у пацієнтів з поширеним і нерідко ускладненим атеросклерозом. / Холестеринових емболія внутрішньонирковий судин / - особливий варіант ІБП, що характеризується емболією внутрішньонирковий артерій кристалами холестерину, джерелом яких виявляється атеросклеротична бляшка, що локалізується в черевній аорті або в магістральних ниркових артеріях.
* Патогенез гіпертонічного нефроангиосклероза та ішемічної хвороби нирок * Ключовий детермінантою погіршення функції нирок є підвищення систолічного артеріального тиску (САТ). При гіпертонічному нефроангіосклероз первинною ланкою вважається пошкодження клубочкової ендотеліоцитів, що відбувається в такий спосіб. При підвищенні САД, активації симпатоадреналової (САС) і ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) відбувається констрикція приносить артерії клубочка зі зменшенням ефективного ниркового кровотоку (ЕПК) і утворенням ангіотензину - АII (провідний фактор), який викликає спазм виносить артерії клубочка і сприяє розвитку внутриклубочковой гіпертензії з подальшою гиперфильтрацией і підвищеною проникністю для білка. Надалі гіперфільтрація посилюється, зменшується приплив крові в клубочкової капіляри, що супроводжується розвитком гломерулярной ішемії, тривале існування якої призводить до апоптозу ендотеліоцитів і в кінцевому підсумку визначає розвиток нефроангиосклероза.
В даний час АГ дуже часто поєднується з іншими факторами ризику (ФР) серцево-судинних захворювань: ожиріння, гіперурикемію, дисліпідемією, тобто метаболічним синдромом (МС), інсулінорезистентністю (ІР) і цукровий діабет (ЦД) 2-го типу. Так, надлишок в крові інсуліну стимулює проліферацію клітин гладких м'язів (ГМК) судин, мезангіальних клітин і ниркового тубулоінтерстіціа, індукуючи процеси локального ниркового фиброгенеза. Крім того, кінцеві продукти глікозилювання викликають розвиток феномена стійкою гіперфільтрації - фундаментальної складової патогенезу діабетичного ураження нирок.
Наслідком порушення обміну сечової кислоти є уратний нефролітіаз і хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит (сечова кислота і її солі ведуть до тубулоінтерстіціальний фіброзу), що формуються вже на стадії гіперурикозурії. Таким чином, уратний дісметаболізм, майже завжди поєднується з високим рівнем артеріального тиску (АТ), веде до уратной нефропатії.
При ожирінні добре відомий феномен стійкою гіперфільтрації. Але вирішальне значення все ж має «нефротоксичний» гормон жирової тканини -лептін, а також продукується адипоцитами трансформує зростання ß-фактор (TGF-ß) і інтерлейкін-6.
В якості одного з можливих механізмів ураження нирок при АГ може бути генетично детермінована недостатність освіти ендотеліальних вазодилататорів (перш за все оксиду азоту) в нирковому мікроциркулярного руслі.
Основні фактори прогресування ураження нирок:
- системна гіпертензія;
- підвищене споживання білка з їжею;
- тубулоінтерстіціальний фіброз (нефросклероз);
* Ішемічна хвороба нирок (ІБП) * // розвивається при атеросклеротичному стенозі ниркової артерії (ПА) і визначається глобальної гіпоперфузією тканини нирок. У відповідь на зниження обсягу крові, що надходить в ниркову тканину, спостерігається гіперактивація РААС, що дозволяє зберегти швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) відносно постійною. Найбільш ишемизированную виявляється нирковий тубулоінтерстіціа. У міру наростання гипоперфузии збільшується атрофія тубулоінтерстіціа і його фіброз. Повна облітерація ПА завжди супроводжується атрофією відповідної нирки. Особливим варіантом ДБЖ вважають емболію внутрішньонирковий артерій кристалами холестерину (ХС), джерелом яких є атеросклеротична бляшка. Одномоментна масивна емболія кристалами ХС внутрішньонирковий судин призводить до різкої ішемії ниркової тканини і гострої ниркової недостатності (ГНН), що супроводжується некупіруемой підйомом артеріального тиску. Якщо емболія наростає повільно (хронічний варіант), то кристали ХС травмують стінку судини, потрапляють в нирковий тубулоінтерстіціа, активують компоненти комплементу і викликають еозинофільний тубулоінтерстіціальний нефрит.
* Діагностика ураження нирок при артеріальній гіпертензії заснована на
використанні наступних диференційно-діагностичних ознак: *
1. Тривалість існування АГ (анамнез: артеріальна гіпертензія у молодих, важка АГ у осіб старше 55 років).
2. Поразка інших органів-мішеней (ГЛШ, ХСН, цереброваскулярні хвороби).
3. Наявність факторів ризику: сечова кислота, глюкоза, інсулін, дисліпідемія, ожиріння, зловживання нестероїдними протизапальними препаратами.
4. Наявність мікроальбумінурії - МАУ, відсутність змін сечового осаду, стабільність ниркової недостатності (помірна гіперкреатинінемія, табл. 1).
* Клінічна картина ураження нирок при АГ (гіпертонічний нефроангиосклероз) * // неспецифічна, // тривалий час ця форма ураження нирок залишається практично безсимптомною [3, 5]. Зміни стосуються появи «слідової» мікроальбумінурії (МАУ).
1. МАУ (30-300 мг / добу) * - «* нирковий» ознака дисфункції ендотелію.
2. гіперкреатинінемія помірна, темп збільшення її невеликий (> 115-133 мкмоль / л або> 1,3-1,5 мг / дл).
3. Для виявлення ознак ураження нирок слід використовувати відношення альбумін / креатинін, при якому значення, що перевищують 30 мг альбуміну на 1 г креатиніну, вважаються відхиленням від норми.
4. Зміни сечового осаду нехарактерні для ураження нирок при артеріальній гіпертензії.
5. Гіпертонічний нефроангиосклероз з'являється пізніше ураження інших органів-мішеней.
Альбумінурія або протеїнурія
протеїнурія
Добу. екскреція
Тест смужки
Ставлення білок / Кр
300 мг / добу
> 30 мг / дл
> 200 мг / г
/ Альбумінурія /
Добу. екскреція
Тест смужки
Ставлення білок / Кр
3 мг / дл
17-250 мг / г (М)
25-355 мг / г (Ж)
* Для холестеринової емболії * характерні зміни сітківки ока (бляшки Холенхорста), результати дослідження сечі (еозінофілурія), підвищення сироваткового рівня СРБ і ШОЕ. Певне діагностичне значення має біопсія шкіри з ділянок сітчастого ливедо (виявлення кристалів ХС) і біопсія нирки. Позаниркових прояви холестеринової емболії залежать від місця локалізації емболів.
Лікування хворих на гіпертонічну нефропатію.
Мета лікування пацієнтів з АГ і ураженням нирок: максимальне зниження серцево-судинної і ниркової захворюваності і смертності. Для досягнення цієї мети необхідний контроль факторів ризику (паління, дисліпідемія, цукровий діабет), лікування супутніх клінічних станів, лікування власне підвищеного артеріального тиску (антигіпертензивна терапія).
Завдання терапії: // адекватний контроль артеріального тиску (5 ммоль / л, Кр сироватки> 221 мкмоль / л (2,5 мг / дл) іАПФ і АРА II слід призначати з обережністю. При зниженні СКФ 30 мл / хв / 1,73 м² показано призначення тіазиднихдіуретиків одноразово на добу, при СКФ Лікування безпліддя в Москві