Нефростомію виконують для відведення сечі з нирки після складної пластики мисково-сечовідного сегмента або іншої операції на нирці. При обструкції сечоводу для тимчасової декомпресії нирки чрескожная пункційна нефростомія краще відкритою нефростоміі, хоча і забезпечує менш ефективне дренування. Для тривалого відведення сечі з нирки чрескожная пункційна нефростомія недоцільна.
Альтернативним способом можна вважати підшкірне відведення сечі по лінгама (Lingam). Черезшкірно в балію встановлюють стент з J-подібним кінцем. Зовнішній кінець стента проводять підшкірно через тунель, сформований між 2 невеликими розрізами на шкірі бокової області живота, і за допомогою набору для надлобковій пункції вводять в сечовий міхур.
Якщо необхідно відвести сечу під час операції, виконують уретеростомію in situ - интубируют сечовід і виводять трубку через заочеревинного простору назовні. Це проста, швидка методика для тимчасового дренування, порівнянна за ефективністю з нефростома, при цьому катетер можна вивести назовні в найбільш зручному для хворого місці.
нефростома
Рис.1. Положення хворого - на боці при зігнутому операційному столі
А. Положення хворого - на боці при зігнутому операційному столі. Розріз - підреберний.
Б. Виділяють ниркову миску, як описано для пієлолітотомія. Ниркову губу піднімають венозних ретрактором або ретрактором Жиля-Верне для оголення ниркової балії. Якщо балія значно розширена, можливий інший доступ до неї - з боку передньої стінки.
Рис.2. На ниркову миску накладають 2 шва синтетичної розсмоктується ниткою
А. На ниркову миску накладають 2 шва синтетичної розсмоктується ниткою 5-0 на значній відстані від мисково-сечовідного сегмента і розсікають балію крючковідним лезом скальпеля протягом 1-2 см паралельно краю ниркових воріт. Готують катетер Малеко невеликого діаметру, кінець катетера прошивають шовковою ниткою 1-0 (катетер Фолея забезпечує менш ефективне дренування, але його легко помітити, тому що по ньому можна ввести струну-провідник в ниркову миску і потім в сечовід).
У нижню чашечку вводять довгий вигнутий затискач або камінняуловлювач Рендолла. Можна ввести дитячий диссектор Мюінона (Muynon) з тонкими браншамі, щоб захопити ними безпосередньо кінець катетера Малеко, а не лігатуру, якої він прошитий. Затискачем (або камінняуловлювач) протикають ниркову паренхіму, над кінцем затиску надсекают ниркову капсулу в радіальному напрямку і виводять його назовні. Злегка відкриваючи бранши затиску, розширюють канал в нирковій паренхімі. Захоплюють інструментом лігатуру, пришитий до кінця катетера.
Б. Асистент утримує нирку. Головку катетера Малеко розправляють, розтягуючи в різні боки катетер і затиск на його кінці. Можна розправити головку катетера на затиску, введеному в неї через бічний отвір. Катетер обережно проводять через пророблений в нирковій паренхімі канал і виводять з балії назовні. Зазвичай паренхіма истончена, тому маніпуляція не вимагає особливих зусиль. Зрізають лігатуру з кінця катетера, останній відтягують назад і встановлюють в балії поблизу шийки нижньої чашечки.
Альтернативний спосіб. Вигнутий зонд з отвором на кінці вводять через балію в нижню чашечку, протикають ниркову паренхіму і виводять через паренхіму назовні. Через отвори в голівці катетера і кінці зонда проводять нитку і зав'язують її. Отвір в нирковій паренхімі розширюють і витягають катетер в ниркову миску.
Рис.3. Катетер підшивають до ниркової капсулі 8-образним швом синтетичної розсмоктується ниткою
Катетер підшивають до ниркової капсулі 8-образним швом синтетичної розсмоктується ниткою 3-0 на прокладці з жирової тканини. Нефростоміческого трубку виводять назовні найкоротшим шляхом через контрапертуру на передньо поверхні живота, щоб в положенні лежачи слухавка не перетискають. Фіксують нефростоміческого трубку до шкіри шовковою ниткою 1-0. Розріз ниркової балії вшивають безперервним швом синтетичної розсмоктується ниткою 5-0. Рану дренують гумовою трубкою, нирку вкривають приниркової жирової клітковиною і фасцією Герота.
Альтернативна методика
Рис.4. Косо зрізають дистальний кінець катетера Малеко і проробляють вертикальне щелевидное отвір
Косо зрізають дистальний кінець катетера Малеко і проробляють вертикальне щелевидное отвір. Проводять затиск через ниркову паренхіму, як описано вище, захоплюють їм змочену гумову смужку і кінець її виводять через ниркову балію назовні. Через щелевидное отвір на дистальному кінці катетера Малеко проводять зажим «москіт», захоплюють кінець смужки, виводять його через отвір і зав'язують. Смужку і дистальний кінець катетера виводять через ниркову паренхіму назовні, а головку катетера встановлюють в нирковій мисці, як описано вище. Слід уникати зайвої травматизації ниркової паренхіми.
УРЕТЕРОСТОМІЯ IN SITU
Рис.5. Для тимчасового відведення сечі зачеревним доступом оголюють верхню третину сечоводу
Для тимчасового відведення сечі зачеревним доступом оголюють верхню третину сечоводу. Останній розсікають на невеликому протязі і через розріз проводять тонку хлорвінілову трубку вгору до ниркової миски. Трубку фіксують до стінки сечоводу. Через контрапертуру по передній пахвовій лінії виводять трубку назовні і підшивають до шкіри товстої шовковою ниткою. Така уретеростомія забезпечує тимчасове відведення сечі при пошкодженні сечоводу під час складної операції на тазових органах.
кінцеві УРЕТЕРОСТОМІЯ
При двосторонньої уретеректазіі менш розширений сечовід переміщують на протилежний бік, після чого обидва сечоводу виводять на черевну стінку, формуючи 2 поруч розташовані уретерокутанеостомія. Якщо один з сечоводів розширено в меншій мірі, його можна анастомозірованной кінець в бік з більш розширеним сечоводом, а останній вивести на шкіру в нижньому квадранті живота (цей спосіб краще формування уретеростоми по серединній лінії нижче пупка). Кінець сечоводу вивертають, щоб стома виступала над шкірою.
післяопераційних ускладнень
При вираженій гематурії перетискають нефростоміческого трубку і дають сформуватися потоку крові, якщо це не загрожує розбіжністю швів. Випадкове випадання нефростоміческого трубки може відбутися при недостатній її фіксації до шкіри. Надійність фіксації трубки слід перевіряти щодня і при виникненні сумнівів додатково зміцнювати її. Зазвичай через 1-2 тижні нефро-стоміческую трубку зазвичай можна замінити на силіконовий катетер Фолея невеликого діаметру. Заміну здійснюють на тонкому стилет. Новий дренаж вводять на таку ж глибину, що і колишній. Цю глибину легко визначити за зміненим кольором старого дренажу. Балон катетера Фолея роздмухують 3 мл води, положення проксимального кінця катетера уточнюють, ввівши по ньому контрастну речовину.
При підозрі на закупорку нефростоміческого трубки її слід обережно промити. Внутрішньовенно вводять манітол, прагнучи переконатися в тому, що зменшення кількості виділень не викликане дегідратацією. Якщо кількість виділень у відповідь на введення манітолу не збільшилася, виконують піелографію через нефростому, щоб упевнитися в правильному розташуванні нефростом-мической трубки. Якщо її кінець знаходиться не в нирковій мисці, виправляють положення трубки. Анурія зазвичай є наслідком гострого канальцевого некрозу, обумовленого интраоперационной ішемією нирок, і вимагає відповідного лікування.
При тривалому подтекании сечі по нефростоміческого ходу після видалення трубки виконують рентгенологічне дослідження, в разі виявлення обструкції сечових шляхів виробляють ретроградну інтубацію сечоводу.
Збереження протягом тривалого часу лужної реакції сечі може привести до утворення каменів в нирці. Для дренування використовують силіконову трубку і змінюють її кожні 6 тижнів.
Завдяки можливості чрескожной пункційної нефростомії та встановлення сечовідних стентів з J-образними кінцями відкриту нефростомію в даний час виконують рідко. При повній обструкції сечоводу або мисково-сечовідного сегмента дренування нирки шляхом черезшкірної пункційної або відкритої нефростоміі може врятувати життя хворому.
Деякі особливості відкритої нефростоміі заслуговують на особливу увагу: 1) необхідно переконатися в тому, що кінець нефростом-мической трубки (катетер Малеко), встановленої за допомогою камені-уловлювача Рендолла, знаходиться в нижній чашечці, тобто забезпечує найбільш ефективне дренування; 2) лінія розрізу ниркової балії повинна проходити на значній відстані від мисково-сечовідного сегмента; 3) нефростоміческого трубку слід виводити в такому місці, щоб вона не передавлює і не перегиналася. Мої зміни техніки нефростоміі, описаної в тексті, несуттєві і полягають в тому, що іноді кінець катетера Малеко я встановлюю в значно розширену балію, а також фіксую місця виходу нефростоміческого трубки з нирки до м'язів черевної стінки (це забезпечує прямий напрям нефростоміческого каналу і полегшує подальшу зміну дренажу).
До ускладнень нефростоміі відносяться розрив ниркової паренхіми і кровотеча, викликане ним при проведенні трубки в нижню чашечку. Пошкодження ниркової паренхіми може бути обумовлено використанням стрічки для виведення зовнішнього кінця нефростоміческого трубки через ниркову паренхіму з миски. Трубку до нирковій паренхімі необхідно фіксувати міцно, але так, щоб не звузити її просвіт. Герметичне ушивання ниркової балії дозволяє запобігти підтікання сечі і некроз стінки балії. Я ніколи не використовував методику підшкірного відведення сечі по лінгама. Хоча при цій операції нефростоміческого канал не відкривається на шкіру, важко уникнути перекручування трубки при її проведенні від одного підшкірного отвори до іншого. Крім того, після відновлення сечовипускання можливо підтікання сечі з сечового міхура повз нефростоміческого стента.
При уретеростоміі in situ відведення сечі по трубці, виведеної в поперековій області, менш обтяжливо для хворого. Я пришиваю трубку до стінки сечоводу кетгутовой ниткою - це забезпечує надійну фіксацію в ранньому післяопераційному періоді і не перешкоджає видалення трубки. При відсутності обструкції дистальніше уретеростоми канал після видалення трубки швидко закривається. Я виконав лише кілька таких операцій. При виникненні вираженого ниркового кровотечі тонка хлорвінілова трубка може створити масу проблем через можливу обтурації і міграції, тому її потрібно міцно фіксувати.
Я виконував кінцеву уретеростомію лише при хронічно розширеному і звивистих сечоводі. Якщо Уретеро накладають при потовщенні стінок сечоводу в результаті тривалої обструкції, вона функціонує протягом тривалого часу. Виконання цієї операції при гострій обструкції, коли стінки сечоводу тонкі, небезпечно. При формуванні стоми кінець більш розширеного сечоводу слід вивернути, що зменшує ймовірність стенозу стоми. Через Уретеро я зазвичай проводжу тонку хлорвінілову трубку і дренуючих сечовід (або сечоводи) до тих пір, поки не настане загоєння рани і стан хворого не покращиться.