Дисфагія вкрай негативно впливає на якість життя пацієнта, який переніс інсульт, і в свою чергу призводить до тяжких ускладнень з боку дихальної системи (бронхопневмонія), стає причиною зневоднення, порушень енергетичного обміну, кахексії і поглиблення інвалідизації. Смертність серед пацієнтів з постинсультной дисфагией і зондовим харчуванням варіює від 20 до 24%, хоча цей показник більше залежить від тяжкості ураження головного мозку.
Порушення ковтання частіше виникають на тлі атеротромботического і кардіоемболічного Ішемічного Інсульту (ІІ). В окремих випадках дисфагія розвивається ізольовано, але частіше в поєднанні з іншими неврологічними симптомами лакунарного інфаркту мозку.
Фізіологічні основи акту ковтання
Протягом доби доросла людина робить до 1200 ковтальних рухів, з яких близько 350 не пов'язані з прийомом їжі і води.
Механізм ковтання реалізується за допомогою нейронної ланцюга, яка утворює рефлекторну дугу:
• чутливі волокна ІХ і Х пар черепно-мозкових нервів
• чутливе ядро одиночного шляху (n. Tractus solitarius)
• перемикання на еферентні шляху
• рухове подвійне ядро (n. Аmbiguus)
• рухові волокна ІХ і Х пар черепно-мозкових нервів
Ще на початку ХІХ століття (1814 г.) французький фізіолог Франсуа Мажанді розділив акт ковтання на три взаємопов'язані фази:
• оральну (довільну)
• глоткову (мимовільну)
• пищеводную (мимовільну).
Довільна регуляція акту ковтання забезпечується білатеральним супрануклеарная впливом кіркових центрів ковтання, які локалізуються в прецентральной звивині, премоторної корі, лобно-тім'яної частини покришки і в передній частині острівця (insula).
Стовбурові центри ковтання локалізуються в дорсолатеральній частини довгастого мозку і представлені вже згаданими ядрами - n. tractus solitarius і n. аmbiguus, а також ретикулярної формацією стовбура мозку, яка здійснює інтегративну функцію, пов'язуючи центри ковтання в єдину систему.
У гострому періоді мозкового інсульту порушення ковтання частіше виникає в оральної і глоткової фазах, що визначає розвиток нейрогенної ротоглоточной дисфагии.
Слід зазначити, що наявність глоточного рефлексу у постінсультних хворих не означає відсутності дисфагії.
Більшість з них вимагають наявності дорогого обладнання та спеціально навченого персоналу, що абсолютно недоступно для неврологічних відділень регіонального рівня і більшості практикуючих лікарів.
Специфічним методом виявлення ротоглоточной дисфагии, який можна повсюдно використовувати в якості скринінгового, є тест пробного ковтання. Хворому в положенні сидячи пропонують випити 150 мл прохолодної води з мірної ємності. Швидкість ковтання менше 10 мл / с свідчить про наявність дисфагії.
Для виявлення прихованої аспірації пацієнта просять випити через питну трубочку приблизно 50 мл води починаючи з 5 мл в положенні сидячи з нахилом голови в бік неураженого інсультом півкулі мозку. Поява мимовільного кашлю, зміни в голосі ( «вологий» голос) після випитої чергової порції води можуть свідчити про наявність прихованої аспірації рідини в дихальні шляхи, а значить, про порушення акту ковтання.
Клінічна шкала оцінки функції ковтання (ШОФГ), яка включає сім ознак, пов'язаних з ковтанням:
• утруднення ініціації акту ковтання
• затримка проходження їжі в ротовій порожнині
• затримка проходження їжі в горлі
• назальная регургітація (попадання їжі в носову порожнину)
• легенева аспірація
• зниження здатності керувати слиновиділення
• порушення мови і фонації
Для кожного з ознак запропонована 5-бальна градація: від 1 (збережена функціональність, відсутність ознаки) до 5 балів (різко виражена ознака, відсутність функції). При підсумовуванні діапазон від 33 до 35 балів свідчить про збереженій функції ковтання, а результат менше 7 балів - про відсутність спроб ковтання.
Тяжкість нейрогенної дисфагії у пацієнтів з мозковим інсультом можна оцінити, оперуючи тільки клінічними критеріями, хоча чутливість і специфічність запропонованої шкали оцінки функції ковтання потребують подальшого уточнення.
Принципи ведення постінсультних пацієнтів з нейрогенной дисфагией
Для адекватної реабілітації такого хворого потрібно участь логопеда, дієтолога і терапевта.
Якщо ковтальний рефлекс збережений і пацієнт може приймати їжу природним шляхом, йому призначається «бульбарна» дієта з включенням страв з оптимальним рівнем в'язкості, м'якою і напіврідкої їжі.
Прийом пероральних форм ліків хворий повинен здійснювати в присутності і, якщо необхідно, за допомогою медперсоналу, запиваючи їх невеликими ковтками води в положеннях напівсидячи або лежачи на боці з піднесеним підборіддям, при яких аспірація менш імовірна.
На харчування через назогастральний зонд переходять в тому випадку, якщо функція ковтання не відновлюється протягом трьох діб.
Слід пам'ятати про те, що тривале назогастральную харчування загрожує ускладненнями
• нофарінгітом
• езофагітом
• стриктура стравоходу
• носоглотковим набряком
Гастростомальний зонд застосовують при прогресуванні дисфагии або відсутності динаміки ковтальної функції протягом тривалого періоду.
Реабілітаційні заходи повинні включати лікувальну гімнастику з комплексом спеціальних вправ для підвищення функціональної активності м'язів, що беруть участь в акті ковтання і прийому їжі - жувальних, мімічних, м'язів мови.
Методом вибору при нейрогенної дисфагії є внутріглоточная електростимуляція глотательного рефлексу.
У пацієнтів з нейрогенной дисфагией слід виключити призначення медикаментів, які знижують рівень свідомості і пригнічують функцію ковтання:
• седативних засобів (особливо бензодіазепінового ряду)
• дофаминергических
• антихолінергічних препаратів