За даними епідеміологічних досліджень поширеність бронхіальної астми серед дітей в Росії становить від 5,6 до 12,1%. Бронхіальна астма веде до зниження якості життя хворих, може бути причиною інвалідизації дітей. Виражені загострення цього захворювання представляють певну загрозу для їхнього життя. Своєчасне проведення в цьому періоді астми адекватною стану хворих терапії дозволяє домогтися відновлення бронхіальної прохідності і запобігти розвитку ускладнень хвороби.
Виникнення загострень бронхіальної астми у дітей обумовлюється обструкцією бронхів, пов'язаної з посиленням запалення слизової оболонки бронхів, бронхоспазмом, скупченням мокротиння в просвіті бронхів. Найбільш частою причиною розвитку загострень бронхіальної астми у дітей є схильність до алергії, гострі респіраторні вірусні та бактеріальні інфекції.
Приступ бронхіальної астми, як прояв її загострення, характеризується виникненням утрудненого свистячого дихання, супроводжуваного подовженим видихом; кашлю, відчуття закладеності в грудях. При легкому нападі бронхіальної астми загальний стан хворих зазвичай не порушено. У легенях прослуховується невелика кількість свистячих хрипів, відзначається невелике подовження видиху, при цьому задишка незначна, а втягнення поступливих місць грудної клітини ледь помітно. У випадках нападу бронхіальної астми середньої тяжкості у хворих по всьому полю легенях прослуховуються свистячі хрипи, виявляється втягнення поступливих місць грудної клітки, тривалість видиху в два рази перевищує тривалість вдиху, частота дихання збільшується на 50%.
При огляді дитини над легкими виявляється коробковий відтінок перкуторного звуку, відзначається тахікардія, порушення загального стану. Хворі нерідко приймають вимушене положення сидячи. Важкий напад бронхіальної астми характеризується виникненням ознак дихальної недостатності у вигляді ціанозу носогубного трикутника, крил носа, мочок вух. Внаслідок вираженого порушення бронхіальної прохідності свистячі хрипи прослуховуються як при вдиху, так і при видиху. Спостерігається помітне втягнення поступливих місць грудної клітки, виражене подовження видиху, що перевищує за тривалістю вдих більш ніж в два рази, число подихів збільшується більш ніж на 50%. У хворих виявляється тенденція до підвищення артеріального тиску, відзначається виражена тахікардія.
Загострення бронхіальної астми у деяких дітей носить пролонгований характер у вигляді астматичного стану (Status asthmaticus). Основною причиною його розвитку є несвоєчасне і неадекватне станом хворого лікування. Іншими причинами астматичного стану можуть бути контакт хворого з причинно-значущими алергенами, нашарування гострого респіраторного захворювання, вплив іррітантов, необгрунтовано швидка відміна або зниження дози кортикостероїдів, бронхіальна інфекція. Причиною виникнення важких загострень бронхіальної астми у дітей також можуть бути різке погіршення екологічної ситуації за рахунок забруднення повітряного середовища хімічними сполуками, зміна метеоситуації.
Критеріями астматичного стану є наступні клінічні ознаки: наявність некупирующейся нападу бронхіальної астми більше 6-8 годин, неефективність лікування інгаляційними Бронхоспазмолітичний препаратами симпатомиметического ряду, порушення дренажної функції легень (неотхожденіе мокротиння), наявність ознак дихальної недостатності.
Стадія відносної компенсації астматичного стану характеризується клінічною картиною тривалого тяжкого нападу бронхіальної астми, що супроводжується гипоксемией (PaO2 55-60 мм рт. Ст.), Нерідко гиперкапнией (PaCO2 60-65 мм рт. Ст.), І респіраторним алкалозом. У деяких дітей виявляється респіраторний або метаболічний ацидоз.
В стадії наростаючою дихальної недостатності, яка характеризується виникненням синдрому мовчання в легких, при астматичному стані внаслідок тотальної обструкції бронхів відзначається ослаблення, а в подальшому зникнення дихальних шумів, спочатку в окремих сегментах легких, потім в частках його і в цілому легені. Розвивається дифузний ціаноз, з'являються ознаки серцево-судинної недостатності з падінням артеріального тиску. Виявляється гіпоксемія (PaCO2 50-55 мм рт. Ст.), Гіперкапнія (PaCO2 65-75 мм рт. Ст.), Метаболічний ацидоз.
У випадках триваючого погіршення стану хворих може розвинутися глибока дихальна недостатність, що характеризується відсутністю дихальних шумів в легенях, адинамією, подальшою втратою свідомості і судомами, виникненням асфіксії.
При важких загостреннях бронхіальної астми ознаками вираженої дихальної недостатності, що несе загрозу життю хворого, є:
- участь допоміжної мускулатури в акті дихання;
- парадоксальний пульс (падіння систолічного артеріального тиску на 12% і більше при вдиху);
- гіперінфляція грудної клітини;
- поява ознак втоми дихальної мускулатури;
- зниження показників ОФВ1;
- зниження пікової швидкості видиху до рівня, що становить менше 40% від належних величин.
Більш швидкий розвиток нападу астматичного задухи відзначається в випадках, коли він є одним із проявів системної алергічної реакції.
Терапію загострень бронхіальної астми проводять з урахуванням тяжкості і характеру здійснювався лікування. При зборі даних анамнезу з'ясовують причини, що викликали загострення хвороби, препарати, що раніше використовувалися для зняття загострень, чи застосовувалися в цих цілях глюкокортикостероїди. Оцінку стану хворого на бронхіальну астму проводять на підставі огляду, дослідження легеневих функцій. При важких загостреннях астми доцільно проведення рентгенівського дослідження легенів, визначення рівня газів крові.
Об'єктивну інформацію про вираженості обструкції бронхів дає визначення пікової швидкості видиху, падіння якої при бронхіальній астмі знаходиться в прямій залежності від тяжкості розгорнувся загострення бронхіальної астми. Величини пікової швидкості видиху в межах від 50 до 80% свідчать про помірно виражених або легкого ступеня порушення бронхіальної прохідності. Показники пікової швидкості видиху менше 50% від належних значень вказують на розвиток важкого загострення бронхіальної астми.
Корисним в оцінці стану хворого може бути визначення насичення киснем крові. Зниження насичення киснем крові менше 92% свідчить про наявність у хворого важкого загострення бронхіальної астми. Виявлення при дослідженні капілярної або артеріальної крові гіпоксемії і гіперкапнії свідчить про розвиток у хворого важкої обструкції бронхів. При важких загостреннях бронхіальної астми доцільно проведення рентгенографічного дослідження легких, при якому іноді виявляють ателектаз, пневмомедиастинум, запальний процес в легенях.
Для лікування загострень бронхіальної астми в даний час використовуються бронхоспазмолітікі (B2-адреноміметики, М-холіноблокатори, препарати теофіліну, комбіновані бронхоспазмолітичну препарати), глюкокортикоїди (системні, інгаляційні) і муколітичні засоби (ацетилцистеїн, амброксол та ін.).
Для надання невідкладної допомоги при бронхіальній астмі у всіх хворих використовуються бронхоспазмолітікі. B2-адреноміметики - сальбутамол (Вентолін, сальбен), фенотерол (Беротек), тербуталін (бріканіл), кленбутерол (Спіропент), вибірково стимулюючи B2 -адренорецептори, мають потужний швидко наступаючим бронходілатірующим дією.
Вираженим бронходілатірующим дію мають блокатори М-холінорецепторів, що знижують вплив парасимпатичної нервової системи і в зв'язку з цим дають ефект розслаблення гладкої мускулатури бронхів. Препарат цієї групи бронходилататорів іпратропіум бромід (Атровент) шляхом інгаляції надає Бронхоспазмолітичний ефект через 30 хвилин з досягненням його максимуму через 1,5-2 години.
Одночасне застосування антихолінергічних засобів і B2-агоністів у вигляді препарату «Беродуал» для інгаляційного введення дає більш виражений терапевтичний ефект, ніж ізольоване застосування беротек.
Бронходілатірующее дія препаратів метілксантінового ряду, в тому числі Еуфіліну, пов'язане з їх здатністю блокувати рецептори аденозину і тим самим впливати на пуринергічні гальмує систему, посилювати синтез і секрецію ендогенних катехоламінів в корі надниркових залоз. Препарати теофіллінового ряду стимулюють дихання і серцево-судинну систему, знижують тиск в малому колі кровообігу.
Глюкокортикостероїди, надаючи виражену протизапальну і імунодепресивну дію, зменшуючи набряк слизової оболонки бронхів і секреторну активність бронхіальних залоз, є ефективними засобами лікування дітей з гострою бронхіальною астмою.
Муколітичні засоби (ацетилцистеїн, карбоцистеин, амброксол) можуть призначатися дітям з бронхіальною астмою для полегшення відкашлювання мокроти в зв'язку з їх здатністю знижувати її в'язкість.
Первинна допомога на амбулаторному етапі дітям з легким і середньотяжким загостренням бронхіальної астми включає проведення наступних лікувальних заходів:
- інгаляція B2-адреномиметика швидкої дії з спейсором великого обсягу (лицьовій маскою у дітей раннього віку) або через небулайзер;
- при недостатності ефекту B2-адреноміметиків короткої дії додавання інгаляцій ипратропиума бромида або проведення лікування інгаляціями Беродуала;
- якщо лікування бронхоспазмолитиками недостатньо ефективно протягом 12 годин, проводиться терапія Пульмікорт через небулайзер по 0,25 мг 2 рази на добу в комбінації з беродуалом через небулайзер або здійснюється короткий курс лікування преднізолоном перорально протягом 2-3 діб (дітям у віці до 1 року - 1-2 мг / кг / сут, від 1 до 4 років - 15-20 мг / сут, від 5 до 15 років - 40 мг / добу).
У табл. представлені підходи до вибору типу інгалятора для дітей з бронхіальною астмою з урахуванням ефективності доставки препарату, економічної ефективності, безпеки, простоти і зручності застосування.
Дозовані аерозольні інгалятори (Ветолін, Саламол Еко, Саламол Еко легкий подих) містять в 1 інгаляційної дозі 100 мкг сальбутамолу. При легкому і середньотяжкому загостренні бронхіальної астми вони призначаються по 2 інгаляційних дози на прийом з інтервалом між інгаляціями в 2 хвилини. Містить сальбутамол порошковий дозований інгалятор має в 1 інгаляційної дозі 200 мкг препарату, дітям його призначають по 1 інгаляційної дозі на прийом.
Дозований аерозольний інгалятор на основі Беродуала містить в 1 інгаляційної дозі 50 мкг фенотеролу і 20 мг іпратропіума броміду, дітям старше 6 років Беродуал призначається по 2 інгаляційні дози на прийом.
Введення B2-агоністів у вигляді дозованих аерозолів найбільш ефективно для дітей старше 7 років, здатних в належній мірі опановувати технікою користування інгалятором. Для дітей 3-7 років і молодшого віку ефективне лікування дозованими аерозолями B2-агоністів з допомогою спейсерів. Введення за допомогою інгаляторів пудри бронхоспазмолітіков найбільш ефективно для дітей 3-7 років. Введення розчинів b2-агоністів за допомогою небулайзерів частіше проводять дітям молодшого віку і хворим з важкими загостреннями бронхіальної астми, коли вони через важкість стану не можуть здійснити належним чином ингалирование препарату.
Для проведення небулайзерної терапії дітям із загостреннями бронхіальної астми найбільш часто використовують розчини Вентолін і Беродуала.
Вентолін випускається в пластикових ампулах по 2,5 мл, що містять 2,5 мг сальбутамолу сульфату. При легкому нападі бронхіальної астми разова доза становить 0,1 мг (або 0,02 мл) на 1 кг маси тіла, при середньотяжкому нападі астми - 0,15 мг (0,03 мл / кг). При важкому приступі бронхіальної астми Вентолін призначають по 0,15 мг або 0,03 мл на 1 кг маси тіла з інтервалом між інгаляціями препарату 20 хвилин. Тривала (протягом 24-48 годин і більше) терапія вентолін через небулайзер проводиться в дозі 0,15 мг / кг кожні 4-6 годин.
Беродуал для інгаляцій через небулайзер призначається дітям з бронхіальною астмою до 6 років в дозі 0,5 мл (10 крапель), від 6 до 14 років - 0,5-1 мл (10-20 крапель). Разова доза Беродуала ингалируется через небулайзер в 2-4 мл фізіологічного розчину.
Небулайзерная терапія беродуалом в порівнянні з проведеним лікуванням вентолін більш ефективна при загостреннях бронхіальної астми, викликаних гострою респіраторною вірусною інфекцією, впливом хімічних полютантів.
У дітей з нетяжким загостренням бронхіальної астми можливо пероральне застосування бронхоспазмолітіков.
Сальбутамол (Вентолін) дітям у віці від 2 до 6 років призначають всередину 3-4 рази на добу в дозі 0,5-2 мг, від 6 до 12 років - 2 мг, старше 12 років - 2-4 мг.
Тербуталін (бріканіл) дітям у віці 3-7 років призначають всередину 2-3 рази на добу в дозі 0,65-1,25 мг, від 7 до 15 років - у дозі 1,25 мг.
Кленбутерол призначають всередину в добовій дозі 2 мкг на 1 кг маси тіла, добову дозу розподіляють на 3-4 прийоми.
Еуфілін призначають в дозі 4 мг / кг маси тіла 3-4 рази на добу.
Терапія тяжких загострень бронхіальної астми у дітей повинна проводитися в умовах стаціонару.
Факторами високого ризику розвитку важких загострень бронхіальної астми у дітей є:
- наявність в анамнезі тяжких загострень бронхіальної астми, з приводу яких проводилась штучна вентиляція легенів;
- звернення протягом останнього року за невідкладною допомогою або госпіталізація з приводу бронхіальної астми;
- недавнє скасування пероральних глюкокортикостероїдів;
- неадекватна базисна (протизапальна) терапія;
- підвищена потреба в інгаляційних B2-агонистах.
Країни, що розвиваються при важкому загостренні бронхіальної астми виражена задишка, тахікардія, участь в акті дихання допоміжної дихальної мускулатури, поява ознак, що загрожують життю хворого (ціанозу, синдрому мовчання в легких, ослаблення дихання, загальної слабкості, падіння пікової швидкості видиху (ПСВ) <33%, возбуждение, затруднение речи указывают на необходимость перевода больного в реанимационное отделение.
Лікування хворих з важким загостренням бронхіальної астми включає проведення кисневої терапії через інтраназальний зонд, призначення інгаляційного B2-агоніста або Беродуала, системних глюкокортикостероїдів (per os або внутрішньовенно), внутрішньовенне крапельне введення Еуфіліну, інтубірованіе хворого і проведення штучної вентиляції легенів при загрозі асфіксії, здійснення моніторингу ПСВ , SatO2. пульсу.
При важкому загостренні бронхіальної астми у дітей проводиться інтенсивна тривала небулайзерної терапія розчином Вентолін або Беродуала через небулайзер, здійснюється лікування преднізолоном per os з розрахунку 1-2 мг / кг / сут і парентеральний (внутрішньом'язово або внутрішньовенно) із розрахунку 1-2 мг / кг / добу в I стадії, 3 мг / кг / сут в II стадії і до 7 мг / кг / сут в III стадії астматичного статусу.
Для лікування тяжких загострень бронхіальної астми у дітей можуть бути використані і інші глюкокортикоїди в еквівалентних дозах. За протизапальній ефекту 5 мг преднізолону відповідають 25 мг кортизону ацетату, 20 мг гідрокортизону, 4 мг метилпреднізолону, 750 мкг дексаметазону або бетаметазону.
Необхідність проведення інфузійної терапії еуфілін дітям з важким загостренням бронхіальної астми обумовлюється наявністю у них вираженої, іноді тотальної обструкцією бронхів, пов'язаної з бронхоспазмом і закриттям просвіту бронхів густим в'язким секретом, що утрудняє проникнення аерозолів B2-агоністів або Беродуала в нижні дихальні шляхи.
Хворим з важким загостренням бронхіальної астми Еуфілін вводять внутрішньовенно крапельно з розрахунку 0,9 мг / кг кожну годину до виведення дитини з важкого стану. Фізіологічний розчин вводять з розрахунку 12 мл на 1 кг в першу годину і по 50-80 мл / кг на добу в залежності від віку дитини для підтримуючої терапії.
Тривалу інфузійну терапію еуфілін доцільно проводити під контролем концентрації аминофиллина в сироватці крові, що дозволяє підтримувати оптимальні терапевтичні концентрації Еуфіліну в межах 10-15 мкг / мл і уникнути розвитку побічних явищ.
Терапія дітей з важким загостренням бронхіальної астми при розвитку вираженої дихальної недостатності передбачає здійснення наступних терапевтичних заходів:
- проведення щогодини інгаляцій B2-агоністів;
- в разі погіршення стану хворого проведення триразово кожні 15-20 хвилин через небулайзер інгаляцій розчину Вентолін або Беродуала або підшкірне введення 0,1% Адреналіну в дозі 0,01 мг / кг, але не більше 0,3 мл, триразово з інтервалом між введеннями 15 -20 хвилин;
- переклад хворих на штучну вентиляцію легенів та проведення посіндромную терапії в разі неефективності терапевтичних заходів.
Хворі, які перенесли загострення бронхіальної астми, в подальшому повинні з урахуванням тяжкості перебігу бронхіальної астми отримувати базисну (протизапальну) терапію.
І. І. Балаболкин. доктор медичних наук, професор, член-кореспондент РАМН НЦЗД РАМН, Москва