Механізм дії нітратів
Нітрати взаємодіють з SН-групами гладких клітин судинної стінки, що веде до вивільнення оксиду азоту (NО) - потужного ендотеліального релаксуючого фактора. Оксид азоту викликає активацію гуанілатциклази, що призводить до збільшення в клітинах гладеньких м'язів цГМФ, а отже до зниження вмісту в клітині іонів кальцію, а отже, вазодилатації, поліпшення мікроциркуляції.
Нітратоподобние кошти - молсідімін (корватон, сиднофарм) - відносяться до групи сиднониминов. Це неактивна речовина, яке після біотрансформації в печінці метаболізується в речовину, яка виділяє NO. Таким чином, судинорозширювальний ефект молсідіміна здійснюється без участі SН-груп, тому толерантності до нього не розвивається. Молсідімін гальмує утворення тромбоксану А2, адгезію і агрегацію тромбоцитів, стимулює утворення простацикліну I2, який діє як судинорозширювальний і дезагрегантну.
Основні механізми антиангінальної дії вазодилататорів:
- Розширюючи вени, нітрати зменшують переднавантаження на серце, зменшується кінцево діастолічний тиск і ударний обсяг серця.
- Дилатація артеріол веде до зменшення навантаження на серце і збільшення серцевого викиду при зменшенні потреби міокарда в кисні.
- Коронаролітичну ефект сприяє перерозподілу кровопостачання в сторону ішемізованих відділів міокарда, особливо субендокардіальних відділів.
- Фібрінолітічій ефект реалізується шляхом вивільнення активатора плазміногену з судинної стінки.
- Дезагрегантну і судинорозширювальний ефект здійснюється за рахунок виділення нітратами простацикліну I2.
- Нітрати виявляють спазмолітичну дію на м'язи внутрішніх органів.
Препарат, спосіб застосування
Початок дії, хв
Час дії ефекту
Таблетки під язик
Аерозоль в ротову порожнину
2% мазь (крем) накожно
Пластир (диск) накожно
Таблетки під язик
Аерозоль в ротову порожнину
10% мазь на шкіру
Аерозоль на шкіру
Фармакокінетика нітратів
Нітрогліцерин і ізосорбіду динітрату при сублінгвальному застосуванні всмоктуються швидко і повністю. Інтенсивний метаболізм нітратів відбувається в стінці кишечника і печінки при першому проходженні, тому біодоступність препаратів при пероральному застосуванні невелика. Активний метаболіт ізосорбіт-5-мононітрат і молсидомін застосовується перорально.
Екскреція метаболітів нітрогліцерину відбувається, в основному, нирками. Частина метаболітів легкими з повітрям, що видихається. У хворих на анемію і з вираженою гіпоксією можливо уповільнення метаболізму нітрогліцерину через взаємодію з відновленим гемоглобіном.
Основні показники фармакокінетики венозних вазодилататорів:
Ефект першого проходження
Нітрогліцерин сублінгвально, всередину, мазь трансдермальною
Печінка, стінка кишечника
Ізосорбіду динітрат сублінгвально, всередину
Показання та дозування нітратів
З метою зняття нападу стенокардії використовують сублінгвальниє форми нітратів. Сублінгвально нітрогліцерин (0,5 мг) застосовують від 1 до 3 таблеток під язик протягом 15 хв. У вигляді 1% спиртового розчину (4 краплі на цукор) під язик, крапель Вотчала з ментолом, етилморфіну, в формі аерозолю - нітромінт (0,2 мг нітрогліцерину на один вдих). Максимальна доза - до 20-25 таблеток на добу. Якщо послідовний прийом 3 табл нітрогліцерину (або 3 дози аерозолю изосорбида-динітрату для сублінгвального застосування) протягом 15-20 хв не зняв напад, необхідно негайно звернутися до лікаря. щоб виключити інфаркт міокарда. Якщо нітрати приймати при температурі повітря понад 24-26 ° С, все фармакологічні ефекти посилюються. Нітрогліцерин використовують внутрішньовенно при гострим коронарним синдромом крапельно у вигляді 1% розчину (2 мл), розводеніх в 200 мл ізотонічного розчину NaCl.
Для попередження нападу стенокардії нітрогліцерин приймають за 5-10 хв до фізичного навантаження. Трансбукально (прийом певних ліків шляхом розміщення його між верхньою губою і яснами або в порожнині рота до повного розсмоктування) застосовують пластинки нітролонга (1, 2 і 4 мг нітрогліцерину). Трансдермальні (нашкірні) форми нітрогліцерину існують у вигляді 2% розчину нітрогліцериновими мазі і пластирів (Нітродерм, нітро-диск, трансдерм-нітро і т.д.). Пролонговані форми нітрогліцерину (таблетки-депо - сустак-форте, нитронг-форте).
Форми ізосорбіду динітрату:
- таблетки всередину по 10, 20 і 40 мг (ізокет, кардикет, изосорбид, нітросорбід);
- таблетки пролонгованої дії ізокет-ретард (40-60 мг), кардикет-ретард (20, 40, 60 мг), які приймають 1-2 рази на добу;
- Буккальная форма (таблетки, що застосовуються в порожнині рота - за щоку) - дінітросорбілонг (40 мг нітрогліцерину);
- аерозоль сублінгвально (фармакологічний термін, що означає прийом певних ліків шляхом розміщення його під язиком) - ізокет спрей, ізомак спрей; внутрішньовенно (крапельно) - ізокет по 10 мл (10 мг в ампулі).
Форми випуску изосорбида мононитрата:
- таблетки - мономак, монозід, ізомонат (20-40 мг);
- капсули ретард - олікард-ретард (40, 50, 60 мг), ефокс (60 мг).
Нітрати можна приймати при серцевій недостатності, гіпертензії в малому колі кровообігу, печінкової і ниркової кольках.
Побічна дія нітратів
Нітрати мають багато побічних ефектів. Переважно вони пояснюються підвищенням венозного кровонаповнення головного мозку і його кавернозних синусів - головний біль, шум у вухах, нудота, блювота, гіпотонія; універсальна вазодилатація - ортостатичний колапс, рефлекторна тахікардія (підвищення ЧСС більш, ніж на 10-15 уд / хв від вихідної), що виникає через активації симпатичного відділу нервової системи і може збільшити потребу міокарда в кисні; метглобінемія як наслідок перетворень оксиду азоту та зв'язку з гемоглобіном; загострення глаукоми, контактний дерматит, синдром відміни.
Головний біль (нітратна) виникає на початку лікування, обумовлена розширенням судин головного мозку. При виникненні різкого болю голови, нудоти, блювоти, запаморочення слід передбачити індивідуальну непереносимість нітратів. При поганій переносимості нітратів можна призначити молсідімін.
До всіх лікарських форм нітратів, особливо пластирів, може розвинутися зворотна перехресна толерантність, пов'язана з виснаженням сульфгідрильних груп гладких м'язів кровоносних судин. Для повного усунення толерантності до нітратів необхідно скасувати нітрати на 3-10 днів. Існує кілька способів профілактики розвитку толерантності до нітратів: забезпечення перерви в їх прийомі на 8-12 год, чергування прийому протягом доби нітратів та інших антиангінальних посередників, застосування так званих коректорів в поєднанні з нітратами (донаторов SН-груп - ацетилцистеїну, каптоприлу).
Протипоказання для використання нітратів
Виражена артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск <100 мм рт ст. Диастолическое АД <60 мм рт ст), выраженная анемия, повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная форма глаукомы, мозговой инсульт (даже анамнестический).
взаємодія ліків
Атропін, фенобарбітал, пітуїтрин, муколітики істотно знижують ефект нітрогліцерину. Алкоголь, трициклічні антидепресанти, хінідин, новокаїнамід, антигіпертензивні засоби підсилюють гіпотензивну дію нітратів.
Ефективність нітратів послаблюють гістамін, ацетилхолін, норадреналін.
При ішемічній хворобі серця нітрати і молсидомін використовують в комплексній терапії з β-адреноблокаторами, блокаторами кальцієвих каналів, так як при цьому досягається усунення та зменшення рефлекторної тахікардії, потенцирование антиангінального ефекту.
Недоцільно поєднувати препарати ніфедипіну короткої дії з нітратами в зв'язку з високою ймовірністю надмірного зниження артеріального тиску і провокації рефлекторної тахікардії. Ацетилсаліцилова кислота веде до підвищення рівня нітрогліцерину в крові і посилення його дії. Нітрогліцерин може послаблювати дію гепарину, який вводиться внутрішньовенно, що вимагає корекції дози.