Діючі речовини Нітрогліцерин / Nitroglycerin.
Формула: C3H5N3O9, хімічна назва: 1,2,3-пропантриол тринитрат.
Фармакологічна група: Органотропність кошти / серцево-судинні засоби / нітрати і нітратоподобние кошти.
Фармакологічна дія: судинорозширювальну, антиангінальну, коронароділатірующее.
Фармакологічні властивості
Нітрогліцерин підвищує концентрацію вільного радикала оксиду азоту (NO), який активує гуанілатциклазу і збільшує рівень цГМФ (який контролює процеси дефосфорилирования легких ланцюгів міозину) в клітинах гладких м'язів судин. Нітрогліцерин в основному розширює венозні судини, зменшує переднавантаження (венозний повернення крові) на серце і кінцевий діастолічний наповнення лівого шлуночка, в венозної системі депонує кров. Системне розширення артеріальних судин (головним чином великих артерій) супроводжується зменшенням артеріального тиску і загального периферичного опору судин, тобто після навантаження. Зниження пост - і переднавантаження на серце призводить до зниження в потребі кисню міокардом; зменшує підвищений тиск заклинювання в легеневих капілярах і центральний венозний тиск; трохи підвищує частоту серцевих скорочень (рефлекторно, у відповідь на зниження ударного об'єму і системного артеріального тиску, тахікардія більш виражена при вертикальному положенні тіла), покращує серцевий кровотік (крім випадків значного збільшення частоти серцевих скорочень або сильного зниження системного артеріального тиску, коли можливе погіршення коронарного кровотоку) і послаблює опір коронарних артерій.
Нітрогліцерин збільшує градієнт тиску в області атеросклеротичного стенозу коронарних судин, розширює великі епікардіальние відділи коронарних артерій, забезпечує кровопостачання навіть при субтотальної стенозі, включає колатералі, в тому числі і за рахунок зниження опору кровотоку по ним.
Нітрогліцерин на користь ішемізованих областей (в тому числі і субендокардіальних відділів) перерозподіляє коронарний кровотік. При наявності в окремих ділянках міокарда ішемічної гіпокінезії сприяє відновленню скоротливості. Нітрогліцерин при інфаркті міокарда перешкоджає розвитку фатальних аритмій і усуває патологічну жорсткість міокарда.
Нітрогліцерин знижує постинфарктное ремоделирование лівого шлуночка. Ефективно пригнічує адгезію тромбоцитів до ендотелію судин і їх агрегацію. Нітрогліцерин підвищує поріг розвитку ішемії міокарда. У пацієнтів зі стенокардією і серцевою недостатністю збільшує толерантність до фізичного навантаження, серцевий викид, знижує частоту і тяжкість нападів. Значно знижує обсяги мітральної регургітації. Нітрогліцерин надає центральну гальмівний вплив на симпатичний тонус судин, тим самим, пригнічує судинну частина формування больового синдрому. Нітрогліцерин нормалізує енергетичні процеси і обмін електролітів - активність НАД-залежних дегідрогеназ, співвідношення відновлених і окислених форм нікотінамідних коферментів. Сприяє виділенню катехоламінів в серці і мозку, надає на міокард непряме симпатоміметичну вплив, змінює конформацію тропонин-тропоміозинового комплексу.
Нітрогліцерин може погіршувати транспорт кисню, за рахунок того, що сприяє переходу гемоглобіну в метгемоглобін. Нітрогліцерин розширює менінгеальні судини, що супроводжується появою головного болю. Нітрогліцерин розслабляє гладкі м'язи стравоходу, жовчних шляхів, шлунка, кишечника, бронхів, сечостатевого тракту.
Нітрогліцерин досить повно і швидко всмоктується через шкіру і з поверхні слизових оболонок. При прийомі всередину в великій мірі руйнується в печінці, а далі в клітинах гладеньких м'язів біотрансформується з формуванням NO. При внутрішньовенному, суббуккальном, сублингвальном застосуванні виключена «первинна» печінкова деградація. Первинними метаболітами нітрогліцерину є моно - і динітрат, кінцевим - гліцерин. При введенні в порожнину рота у вигляді аерозолю через 5,3 хвилини досягається максимальна концентрація метаболітів (14,6 нг / мл), відносна біодоступність становить 76%, період напіввиведення дорівнює 20 хвилин. При сублінгвальному прийомі до 120-150 секунді досягається максимальна концентрація основних метаболітів (0,2-0,3 нг / мл), період напіввиведення нітрогліцерину становить 1-4,4 хвилини, метаболітів - 7 хвилин, кліренс дорівнює 0,3-1, 0 л / кг / хв, об'єм розподілу 3 л / кг. При прийомі 6,4 мг препарат всередину через 20-60 хвилин досягається максимальна концентрація метаболітів (0,1-0,2 нг / мл), відносна біодоступність становить 10-15%, період напіввиведення метаболітів дорівнює 4 годинам. При внутрішньовенному введенні період напіввиведення дорівнює 1-3 хвилин, загальний кліренс становить 30-78 л / хв, при серцевій недостатності дані показники відповідно знижуються до 12 с-1,9 хвилин і 3,6-13,8 л / хв. У плазмі нітрогліцерин зв'язується з білками на 60%. Метаболіти нітрогліцерину в основному виводяться через нирки, частина з повітрям, що видихається легкими. При застосуванні букальний і сублінгвальних форм через 1,5 хвилини купірується напад стенокардії, а антиишемический і гемодинамічний ефекти зберігаються до 5 годин і 30 хвилин відповідно. При прийомі малих доз (2,5 мг) гемодинамический ефект триває до 30 хвилин, великих доз (форте) - до 5-6 годин (при великих дозах гемодинамічні ефекти проявляється через 2-5 хвилин, а антиангінальний через 20-45 хвилин). При нанесенні мазі розвиток антиангинального впливу настає через 15-60 хвилин і триває 3-4 години. Ефекти трансдермальних форм наступають через 0,5-3 години і тримаються до 8-10 годин.
Ішемічна хвороба серця: стенокардія напруги (профілактика, терапія), нестабільна стенокардія, вазоспастична стенокардія (Принцметала), гострий коронарний синдром, спазм коронарних артерій під час проведення коронарної ангіографії, гостра лівошлуночкова недостатність (альвеолярний і інтерстиціальний набряк легенів, серцева астма), гострий інфаркт міокарда; контрольована артеріальна гіпотонія при проведенні хірургічних маніпуляцій; хронічна серцева недостатність; профілактика гіпертензивних реакцій при розрізах шкіри, інтубації, стернотомии; дискінезія стравоходу; оклюзія центральної артерії сітківки ока; функціональні холецистопатії; жовчні коліки; гострий панкреатит; спастическая дискінезія кишечника.
Спосіб застосування нітрогліцерину та дози
Сублінгвально (під язик): таблетки на прийом 0,15-0,5 мг, через 5 хвилин, при необхідності, провести повторний прийом; аерозоль - для зняття нападу стенокардії - під язик 1-2 дози, натискаючи на дозуючий клапан (можна повторити прийом, але не більше 3 доз за 15 хвилин). При розвитку гострої лівошлуночкової недостатності можливе використання протягом короткого періоду 4 і більше доз. Внутрішньовенно (розвести в ізотонічному розчині або 5% розчині глюкози до кінцевої концентрації 100 або 50 мкг / мл): 0,005 мг / хв, дозу підвищують на 0,005 мг / хв кожні 3-5 хвилин до досягнення швидкості 0,02 мг / хв (при неефективності - подальше збільшення на 0,01 мг / хв) або отримання ефекту. Всередину: капсули і таблетки приймають, що не ламаючи і не розжовуючи, до їди 2-4 рази на добу, бажано за півгодини до фізичного навантаження, разова доза дорівнює 5-13 мг, але внаслідок поганої біодоступності може зростати до 19,5 мг. Трансдермально: кожен раз наклеюють на нову ділянку шкіри і залишають на 12-14 годин, після чого знімаю на 10-12 годин, щоб попередити розвиток толерантності.
Суббуккально: таблетку поміщають на слизову оболонку ротової порожнини (за щокою) і до повного розсмоктування там тримають: 3 рази на добу по 2 мг.
При розвитку гострої серцевої недостатності і в гострому періоді інфаркту міокарда нітрогліцерин призначають тільки під суворим контролем стану гемодинаміки. Обережно використовують нітрогліцерин при мітральному і аортальному стенозі, у пацієнтів зі зниженим артеріальним тиском систоли (менше 90 мм рт.ст.) і гіповолемією. При гіпертрофічній кардіоміопатії прийом нітрогліцерину може призвести до обваження або / і почастішання нападів стенокардії. При тривалому безконтрольному використанні нітрогліцерину, призначенні дітям і пацієнтам з печінковою недостатністю високих доз підвищується можливість розвитку метгемоглобінемії, яка проявляється появою коричневого відтінку у крові і ціанозом. У таких випадках необхідно терміново скасувати нітрогліцерин і ввести антидот - метиленовий синій (метілтіонінія хлорид). Якщо є подальша необхідність використання нітратів, то необхідний обов'язковий контроль вмісту в крові метгемоглобіну або заміна нітратів на сиднониминов. Для зниження можливості розвитку побічних реакцій необхідно дотримуватися обережності при спільному використанні нітрогліцерину з лікарськими препаратами, які мають виражені вазодилатуючими і гіпотензивні властивості; не рекомендований прийом нітрогліцерину в приміщеннях з високою температурою навколишнього середовища (сауна, баня, гарячий душ), на тлі вживання алкоголю, а також використання одночасно декількох таблеток або послідовно за короткий проміжок часу після першого прийому. Не можна розжовувати капсули і таблетки для того, щоб зняти стенокардію, так як із зруйнованих мікрокапсул через слизову оболонку ротової порожнини може надійти велика кількість препарату в системний кровотік. При появі головного болю та інших неприємних відчуттів в області голови поліпшення стану можна досягти прийомом сублінгвально краплі ментолу або валідолу. Нерідко погано переносяться тільки перші дози, далі побічні реакції знижуються. При спільному використанні нітрогліцерину з гепарином необхідно підвищувати дозу гепарину і при цьому виробляти строгий контроль частково активізованого тромбопластинового часу. З обережністю використовують нітрогліцерин у літніх хворих. Чи не призначати букальний формнітрогліцерину пацієнтам з гінгівітом, афтозним стоматитом, хворобами кореневої системи зубів і пародонту, знімними верхніми зубними протезами. Безконтрольне використання нітрогліцерину може призвести до появи толерантності, яка виражається в зниженні тривалості та вираженості ефектів при регулярному використанні або необхідності збільшення дози для досягнення тих же ефектів. При регулярному використанні пролонгованих форм нітрогліцерину, особливо мазей і пластирів, препарат практично весь час знаходиться в крові, тому можливість появи толерантності сильно зростає. Для профілактики розвитку резистентності необхідно спільне призначення інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію або діуретиків або переривчастий прийом нітрогліцерину протягом доби.
Трансдермальні форми нітрогліцерину необхідно на ніч знімати з тіла, щоб був період, вільний від дії препарату. Але при цьому необхідно остерігатися появи синдрому відміни, який пов'язаний з різким припиненням надходження препарату в організм і проявляється раптовим розвитком нападів стенокардії. При введенні внутрішньовенно можлива поява тахифилаксии, це вимагає збільшення дозування препарату. За динамікою тиску в правому передсерді можна судити про ступінь толерантності. При наближенні до 25% показника толерантності, необхідно припинення введення розчину. Імітувати при внутрішньовенному введенні поява толерантності може зменшення вмісту в розчині нітрогліцерину через його руйнування при прямому впливі світлових променів, порушення техніки введення або всмоктування його на стінках пластикової інфузійної системи. Необхідно застосовувати системи з поліетилену, хімічно чистого скла, нейлону, силікону, тефлону. Занадто довгі Гидропровод не використовувати. При введенні нітрогліцерину внутрішньовенно необхідно враховувати, що після скасування інфузій і при перекладі пацієнта на інші форми прийому може виникнути синдром недостатньої дози або відміни, при цьому можливе підвищення частоти ускладнень в гострому періоді інфаркту міокарда - наростання явищ недостатності кровообігу, збільшення частоти нападів стенокардії, формування гострої аневризми серця, рецидивирование інфаркту міокарда, підвищення частоти розривів міокарда.
Протипоказання до застосування
Гіперчутливість, колапс, різко виражена гіпотензія, інфаркт міокарда з вираженою гіпотензією (систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт.ст.) або / і низьким кінцевим діастолічним тиском в лівому шлуночку або колапсом, брадикардія менше 50 уд. / Хв, інфаркт правого шлуночка, первинна легенева гіпертензія, травма голови, крововилив в мозок, підвищений внутрішньочерепний тиск, тампонада серця, церебральна ішемія, токсичний набряк легенів, стани, які супроводжуються зниженням кінцевого діастолічного давши ення в лівому шлуночку (констриктивний перикардит, ізольований мітральний стеноз); виражений аортальний стеноз, закритокутова глаукома, годування грудьми, вагітність.
Обмеження до застосування
Гіпертрофічна кардіоміопатія (гіпертрофічний ідіопатичний субаортальний стеноз), анемія, тяжкі порушення функціонального стану нирок і печінки, похилий вік, гіпертиреоз.
Застосування при вагітності та годуванні груддю
Використання нітрогліцерину при вагітності можливо тільки тоді, коли очікувана користь для матері вище можливого ризику для плода. На час терапії нітрогліцерином необхідно припинити грудне вигодовування.
Побічні дії нітрогліцерину
Органи почуттів і нервова система: головний біль, відчуття розпирання голови, запаморочення, слабкість, психотичні реакції, рухове занепокоєння, загострення глаукоми, нечіткість зору; система кровообігу і кров: серцебиття, припливи крові до обличчя, колапс, гіпотензія (включаючи і ортостатичну), метгемоглобінемія; система травлення: сухість у роті, нудота, діарея, блювання; шкірні покриви: гіперемія шкіри, ціаноз; алергічні реакції: печіння і свербіж, алергічний контактний дерматит (при використанні трансдермальних форм); інші: розвиток толерантності до нітрогліцерину, відчуття жару, гіпотермія, парадоксальні ефекти - напад стенокардії, ішемія аж до інфаркту міокарда і раптової смерті.
Взаємодія нітрогліцерину з іншими речовинами
Передозування
При передозуванні нітрогліцерином з'являються: головний біль, відчуття сильного тиску в голові, запаморочення, незвичайна слабкість або втома, озноб або відчуття жару, непритомність, підвищене потовиділення, нудота і блювота, серцебиття, ціаноз губ, долонь або нігтів, гіпотензія, задишка, слабкий прискорений пульс, гіпертермія, підвищення внутрішньочерепного тиску (розвиток мозкових симптомів аж до появи коми і судом), метгемоглобінемія. Необхідно: переклад пацієнта в горизонтальне положення (для підвищення венозного повернення до серця ноги піднімають вище рівня голови), якщо з моменту прийому всередину пройшло мало часу, то промивання шлунка; плазмозаменители, введення внутрішньовенно агоністів альфа-адреноблокатори (наприклад, фенілефрин). Необхідно уникати використання адреналіну в якості кардіотонічну кошти через посилення шокоподібного реакції. Для ліквідації метгемоглобінемії застосовують внутрішньовенно в дозі 1-2 мг / кг 1% розчин метілтіонінія хлориду (метиленовий синій) або кисень під тиском. Необхідно моніторування вмісту метгемоглобіну в крові.
Торгові назви препаратів з діючою речовиною нітрогліцерин
глюконо
депоніт 10
Нірмін
Ніт-рет
Нітрадіск
нитро
Нитро Мак Ампули
Нитро Мак ретард
Нитро ПОЛЬ® інфуз
Нитро-дур
Нитро-Нік® таблетки
нітрогліцерин
нітрогліцерин мікрогранули
нітрогліцерин Нікомед
Нітрогліцерин з глюкозою
Нітрогліцерин з лактозою
нітрогліцерин форте
Нітрогранулонг таблетки, вкриті оболонкою
Нітроджект
Нітрокор®
Нітролінгвал-Аерозоль
Нітролонг
Нітромінт®
нітронг форте
Нітронг®
Нітроперкутен ТТС
Нітроспрей
Нітроспрей-ICN
Нітроспрінт
Перлінганіт®
сустак міте
сустак форте
Сустоніт®
тринитролонг