У статті наведено результати сучасних клінічних досліджень по використанню омега-3 поліненасичених жирних кислот в лікуванні ряду найбільш часто зустрічаються форм психічних і поведінкових розладів в різні життєві періоди - аутизму, розлади з дефіцитом уваги та гіперактивністю, агресивної поведінки, депресії і біполярного афективного розладу, шизофренії , хвороби Альцгеймера та ін. Обговорюються перспективи і нові терапевтичні можливості такого використання.
Деякі загальні відомості. Біологічна роль поліненасичених жирних кислот.
Психічні розлади дитячого та підліткового віку
ПНЖК і психіка дитини в перинатальному періоді.
Протягом останнього триместру вагітності та перших 2 років дитинства мозок проходить період стрімкого зростання - так званого «ривка мозку». Незадовільне харчування в цей період може зробити істотний вплив на цей процес. ДГК - одне з живильних речовин, абсолютно необхідних для розвитку сенсорної, перцептивної, когнітивної і моторної систем в період «ривка». Необхідність ЕПК внутрішньоутробно не так зрозуміла, але молозиво і грудне молоко містять ЕПК, хоча і в менших кількостях, ніж ДГК. Безсумнівна важлива роль ДГК в побудові і формуванні проникності всіх клітинних мембран, нейротрансмиссии, функціонуванні сітківки.
Запит на надходження ДГК різко зростає в 3 триместрі вагітності і триває після народження, коли мозок починає сприймати стимули навколишнього світу і розвиватися під їх впливом. У недоношених немовлят ризик виникнення недостатності омега-3 ПНЖК особливо великий тому, що вони не в повній мірі мали шанс використовувати запаси матері протягом 3 триместру вагітності. Серед багатьох інших переваг, грудне вигодовування забезпечує більш адекватне постачання немовлят ДГК, в той час, як не всі суміші для штучного вигодовування її містять або забезпечують її всмоктування в необхідному для розвитку кількості. Хоча досить складно оцінювати стан когнітивної сфери на першому році життя, було виявлено краще функціонування немовлят, що знаходяться на грудному вигодовуванні в порівнянні з тими, хто отримував суміші без адекватного змісту ДГК [6,7].
Розлад з дефіцитом уваги та гіперактивністю
Розлад з дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДВГ) є другою за поширеністю в дитячій популяції формою психічного розладу - на нього страждають до 10% дітей шкільного віку [1,6]. Воно може зберігатися і в дорослому віці і найчастіше супроводжується коморбідних розладами навчання, тривогою і розладами настрою.
Понад 70% дітей з РДВГ у всьому світі отримують лікування психостимуляторами. Будучи досить ефективними, вони, тим не менш, мають несприятливий профіль побічних ефектів. У нашій країні цей клас ліків на жаль не використовується, і для лікування РДВГ застосовуються засоби, поміщені в сучасних клінічних посібниках в якості препаратів третього і навіть четвертого вибору, або препарати з недоведеною ефективністю.
Оскільки етіологія розлади не цілком ясна, були проведені дослідження особливостей метаболізму ПНЖК у гіперактивних дітей, і вже з 1980 р. дослідники відзначали знижений рівень омега-3 і омега-6 ПНЖК в їх крові в порівнянні з контрольною групою [8]. Це стимулювало проведення нових клінічних досліджень впливу прийому ПНЖК на симптоми РДВГ. На сьогоднішній день застосування ПНЖК при РДВГ є найбільш вивченої областю серед усіх психічних розладах дитячого і підліткового віку. Вісім подвійних рандомізованих сліпих плацебо-контрольованих досліджень застосування омега-3 ПНЖК при РДВГ дали різні результати, що може бути пояснено такими методологічними труднощами, як дозування, види ПНЖК, період прийому, критерії відбору та інструменти вимірювань. У першому дослідженні прийом 345 мг ДГК в день протягом 4 місяців у 6-12- річних дітей з діагнозом РДВГ значуще не поліпшив суб'єктивні і об'єктивні шкальні показники симптомів, хоча і мало місце статистично значуще збільшення вмісту ДГК в плазмі крові у дослідної групи. У цьому дослідженні прийом психостимуляторів був припинений за 24 години до лабораторних вимірювань. Однак батьки заповнювали суб'єктивні оціночні шкали (ChildBehaviorChecklistі Connor'sRatingScale) і в ті періоди, коли діти отримували психостимулятори. Це могло вплинути на результати, маскуючи симптоми і ускладнюючи обнаруженіeположітельной динаміки. Крім цього, дослідники спробували включити в дослідження тільки «чистий» РДВГ, виключаючи супутні діагнози тривожних розладів, БАР, і розладів настрою, що практично неможливо через вкрай високо поширеною коморбидности при РДВГ [9].
Інше дослідження, присвячене вивченню як ДГК, так і ЕПК (хліб, збагачений риб'ячим жиром, що забезпечує прийом 3600 мг ДГК і 700 мг ЕПК в тиждень або 514 мг ДПК і 100 мг ЕПК в деньв дослідній групі в порівнянні сплацебо - хлібом, що містить оливкову олію для імітації характерного смаку, який неможливо ліквідувати в прийнятому дослідної групою) також не знайшло лікувального ефекту ПНЖК на симптоми РДВГ. У цьому двомісячному подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні більшість дітей 6 -12 років (40 з 34) не приймали психотропних засобів. Парадоксально, але контрольна група виявила статистично значуще поліпшення зорової короткочасної пам'яті [10] .Необхідно взяти до уваги, що дослідження проводилося в Японії, де споживання морської риби традиційно високу. До того ж 2 місяці - недостатній термін для того, щоб чітко побачити вплив ПНЖК на діяльність нервової системи.
Наступні п'ять досліджень говорять про поліпшення симптомів РДВГ при прийомі комбінації омега-3 і омега-6 ПНЖК, що включає в себе і ДГК, і ЕПК. У пілотному дослідженні 41 дитина в Британії 8-12 років з діагнозом РДВГ і супутніми труднощами навчання (дислексія) отримували суміш ПНЖК в порівнянні з оливковою плацебо протягом 12 тижнів. Досвідчена група продемонструвала при оцінці за шкалою Connor'sRatingScale (варіант для батьків) як значуще поліпшення РДВГ в цілому, так і поліпшення по субшкалам когнітивних проблем / неуважності, гіперактивності, непосидючості / імпульсивності, психосоматичних скарг і тривоги / сором'язливості при помірних побічних ефектах [11 ].
Проведене в США дослідження з дизайном прийому денної дози 80 мг ЕПК, 480 мг ДГК, 40 мг альфаліноленовой кислоти (АЛК) і 24 мг токоферолу в порівнянні з оливковою плацебо протягом 4 місяців у дітей з РДВГпродемонстріровало статистично значуще поліпшення по двох позиціях з 16 вивчалися - оцінка батьками поведінки і оцінка вчителями уваги [12].
Кілька великих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень було присвячено впливу ПНЖК на таке часто супутнє РДВГ стан, як диспраксия (вражає приблизно 5% школярів). Хоча моторні функції через 3 місяці не покращилися, спостерігалося достовірне поліпшення читання і письма під диктовку в дослідній групі, а також достовірно знизилися за спостереженнями вчителів опозиційно-зухвала поведінка, когнітивні проблеми, неуважність, гіперактивність, тривога / сором'язливість і загальна тяжкість РДВГ відповідно до критеріїв DSM -4 [13].
Ще одне велике дослідження було проведено в Австралії - 132 дитини з діагнозом РДВГ отримували денну дозу 552 ЕПК, 168 мг ДГК і 9,6 мг токоферолу в порівнянні з плацебо протягом 15 тижнів. Значні поліпшення спостерігалися в оцінці батьками неуважності, гіперактивності й імпульсивності, було відзначено також об'єктивне поліпшення в здатності дитини перемикати і контролювати свою увагу і розширення словника [14].
Таким чином, є ряд свідчень того, що діти з симптомами РДВГ позитивно реагують на прийом ПНЖК, і особливо ті з них, у кого превалюють проблеми уваги або навчання.
Встановлено, що при аутизмі має місце функціональний дефіцит або дисбаланс омега-3 ПНЖК. Дослідження, присвячені цьому питанню кажуть про 20 23% зниженні рівня ДГК в порівнянні з нормою і підвищеному рівні насичених жирних кислот в плазмі у дітей з аутизмом [15].
Агресивна поведінка у дітей.
Депресія у дітей та підлітків.
Депресивні розлади в педіатричній популяції зустрічається не так рідко, як вважалося раніше - ними страждають до 1,5% дітей і до 10% всіх підлітків [1,6]. У той же час питання фармакотерапії цього розладу у даного контингенту досліджені куди менше, ніж у дорослих. З огляду на ефективність омега-3 ПНЖК при депресії у дорослих, були зроблені спроби дослідження їх ефективності в педіатричній популяції. Так, в ізраїльському дослідженні Nemetsс співавт. 29 дітей у віці 6-12 років з депресією зазнали рандомізації, контрольна група отримувала плацебо, досвідчена - суміш омега-3 ПНЖК. Оцінка стану проводилася на 2, 4, 8,12 і 16-й тижнях за допомогою шкал ChildrenDepressionRatingScale, ChildrenDepressionInventoryі ClinicalGlobalImpression. Дев'ять пацієнтів вибули з дослідження, що залишилися 20 продемонстрували значуще поліпшення по всіх використовуваних шкалами, виявивши перевагу над плацебо [21].
Біполярний афективний розлад з раннім початком.
Психічні розлади середнього віку
Використання омега-3 ПНЖК при депресії виглядає доцільним також і з огляду на їх здатності знижувати ризик серцево-судинних захворювань, які у цих хворих зустрічаються значно частіше, ніж у загальній популяції [2]. Дослідження в цій області виглядають, таким чином, цілком перспективними.
Біполярний афективний розлад.
Психічні розлади пізнього віку
З іншого боку, при когортних і популяційних дослідженнях неодноразово виявлялася зв'язок високого споживання риби і морепродуктів з більш низьким рівнем поширеності Альцгеймера та інших форм деменції [36-37]. У літературі є ряд окремих повідомлень про випадки клінічного поліпшення у цих пацієнтів після збільшення в дієті частки риби і морепродуктів. Крім того, доцільність таких досліджень очевидна, враховуючи внесок судинного фактора в розвиток Альцгеймера деменції і здатність ПНЖК покращувати мозковий кровообіг і метаболізм.
Число завершених контрольованих досліджень в цій області поки невелика. Так, в одному з них були досліджені пацієнти з хворобою Альцгеймера, яким протягом 4 тижнів. призначався набір ПНЖК, при цьому поліпшення було отримано у 49 з 60 пацієнтів [38]. Додавання 4,32 гр. в день ДГК в капсулах протягом 1 року у 10 добровольців із судинною деменцією призвело до поліпшення результатів когнітивних тестів на відміну від 10 хворих контрольної групи, які не отримували препарату. Точно так же додавання 240 мг в день ДГК і АЛК в порівнянні з плацебо привело до поліпшення короткочасної пам'яті та уваги у 12 пацієнтів з легким когнітивним зниженням. Це дозволяє вважати обгрунтованим використання ПНЖК при легкому когнітивному дефіциті з метою зупинки його прогресування і переходу в деменцію.
Саме велике на сьогоднішній день плацебо-контрольоване дослідження в цій області було проведено у 174 осіб з хворобою Альцгеймера, яким до лікування були додані 1,7 гр. ДГК і 0,6 гр. ЕПК в день протягом 6 місяців - при цьому редукція когнітивного зниження була отримана в 27 випадках, як правило, у пацієнтів на ранніх етапах захворювання [39].
Дослідження терапевтичних можливостей ПНЖК при психічних розладах старості інтенсивно тривають сьогодні в багатьох країнах.
Р.А.Евсегнеев, Е.Р.Евсегнеева
Білоруська медична академія післядипломної освіти, м.Мінськ.