Одним з показників, що характеризують стан жіночого здоров'я, вважається рівень смертності від раку молочної залози (РМЗ), який, в свою чергу, безпосередньо пов'язаний з виявленням ранніх форм цього захворювання.
У системах охорони здоров'я економічно розвинених держав в останні десятиліття в цьому напрямку успішно працюють скринінгові маммографічні програми, що дозволяють виявляти мінімальні зміни в молочних залозах, підозрілі щодо злоякісного росту. Але підозра в ході подальшого діагностичного пошуку необхідно або відкинути, або підтвердити. Методологічно в цьому напрямку склався певний діагностичний алгоритм. Класичним на сьогодні вважається клініко-рентгено-соно-морфологічний стандарт діагностики РМЗ, але тільки його останній компонент є визначальним у долі жінки, бо до теперішнього часу остаточний діагноз виставляє клінічний патоморфолог, що є рівноправним членом команди, що займається проблемою РМЗ. І тут, на етапі доопераційної діагностики, його можливості визначаються характером досліджуваного матеріалу: будь то цитологічний препарат пунктата вузла в молочній залозі або фрагмент молочної залози під час гістологічного дослідження.
Отримання морфологічного субстрату з досліджуваної тканини молочної залози можливо двома способами. До недавнього часу дуже широке поширення в онкомаммологіі мав метод ексцизійної біопсії з терміновим гістологічним дослідженням. Це призводило до високого відсотку невиправданих секторальних резекцій, що крім негативних психологічних і косметичних наслідків для пацієнтки вважається і найдорожчим етапом скринінгу РМЗ.
В останні роки в цій галузі відбулися значні технологічні та організаційні зміни, що призвели до формування цілого напряму - "інтервенційної мамології", одним з ключових розділів якого є малоінвазивні діагностичні методики, що дозволяють морфологічно верифікувати діагноз на доопераційному етапі.
І сьогодні все більше визнання завойовує положення про те, що Ексцизійна біопсія показана тільки тим хворим, у яких в результаті комплексного клініко-рентгено-соно-морфологічного обстеження залишається обгрунтованим підозра на РМЗ.
На даний момент можна виділити 3 основні варіанти малоінвазивних способів біопсії молочної залози:
- FNAB (fine needle aspiration biopsy) - Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія;
- CNB (core needle biopsy) - core-біопсія (трепанобиопсия);
- VACB (vacuum-assisted core biopsy) - вакуумна біопсія.
Все здається внутрішня різноманітність в кожному з цих варіантів обмежується особливостями використовуваних інструментів і пристосувань, а також способом візуалізації процедури біопсії. Говорячи про останній, найбільш широке поширення на сьогодні отримали біопсії під контролем:
- пальпації (для пальпованих утворень);
- ультразвуку (ultrasound-guided);
- мамографії (як правило, на стереотаксичних установках).
Наведемо характеристики кожного з перерахованих варіантів.
Core-біопсія (від англ. Core - вирізати серцевину) / дриль-біопсія, трепанобиопсия / набула поширення з початку 90-х років минулого століття з появою відповідних інструментів.
Найбільше застосування в мамології знайшли голки для ріжучої біопсії м'яких тканин типу гільйотини розміром 14-18G, що дозволяють отримувати стовпчик тканини масою 100-300 mg. Конструктивною особливістю таких голок є наявність висунутого жолобка (різної конфігурації в залежності від моделі), який заповнюється досліджуваної тканиною. При насування на жолобок ріжучої канюлі голки відбувається відділення (зрізання) ділянки тканини від основної її маси ( "принцип гільйотини") з формуванням гістологічного зразка - стовпчика тканини.
Залежно від ступеня автоматизації процесу отримання стовпчика тканини розрізняють наступні типи голок:
- механічні - і висунення жолобка, і насування ріжучої канюлі відбуваються вручну, шляхом послідовних дій оператора;
- напівавтоматичні - висунення жолобка в досліджуваний вогнище відбувається вручну, а активізація канюлі - автоматично за допомогою подпружиненного спускового механізму;
- автоматичні - як правило, мають на увазі використання системи "пістолет-голка", що включає автоматичний пістолет біопсії багаторазового використання і одноразову біопсійні голку. Вручну здійснюється тільки підведення біопсійною голки до досліджуваного вогнища (як і у всіх попередніх випадках); процес висунення жолобка і активізації ріжучої канюлі здійснюється автоматично натисненням спускового гачка пістолета.
Порівнюючи переваги і недоліки автоматичних та напівавтоматичних голок, виділяють дві взаємно протилежні їх особливості. До переваг напівавтоматичних голок відносять велику їх маневреність і делікатність (а, отже, безпеку) при взятті біопсії з вогнищ, розташованих близько до важливих анатомічним структурам (судинно-нервові пучки, стінки порожнин і т.д.). У той час як після приведення в дію системи розпрямлення пружини пістолета автоматичної голки контроль за просуванням голки, в межах передбаченої конструкцією глибини, неможливий. Один з недоліків напівавтоматичних голок - можливий небажаний відхилення осі інструменту при ручному висунення жолобка в щільні гістологічні структури. Разом з тим, висока швидкість впровадження желобка автоматичної голки забезпечує отримання якісних зразків з щільних тканин.
Конструкція більшості сучасних біопсійної голок дозволяє регулювати глибину висування жолобка (і, відповідно, розмір одержуваного зразка) в двох положеннях: від 8 до 22 мм в залежності від моделі.
Досить висока вартість таких інструментів (від 20 до 40 €) зумовлює необхідність візуального (ультразвукового або стереорентгенографіческого) контролю за процесом біопсії, що в сукупності робить цю методику інформативною в 96-100%.
В силу більшого діаметру голки і відносної травматичності методики (в порівнянні з аспіраційної), краще виконувати біопсію під місцевою анестезією, інфільтруючи анестетиком шкіру і передбачувану траєкторію просування голки без введення в осередок, що відмінно видно при УЗ-супроводі.
Вакуумна біопсія - одне з останніх досягнень інтервенційної мамології.
Принцип дії вакуумних біопсійної установок такий же, як при використанні гільйотинних біопсійної голок: в вакуум-асистував рукоятці-тримачі установки фіксується біопсійна голка розміром 8, 9 або 11G. Вакуум дозволяє аспирировать більшу кількість тканини в апертуру біопсійною голки, після чого здійснюється зрізання і захоплення зразка за рахунок поступального руху леза, що обертається навколо апертури (як, наприклад, в установці "Маммот" ETHICON ENDO-SURGERY). Природно, що весь процес проведення біопсії (за винятком підведення голки до вогнища) повністю автоматизований і контролюється електронними системами установки.
Зразки тканин, отримані за допомогою цієї методики в 8 разів більше зразків, одержуваних гільйотиною голкою 14G. Багаторазовий забір проб з одного вогнища дозволяє повністю видалити ознаки новоутворення, видимі на соно- або мамограмі, що особливо актуально при доброякісних змінах.
До недоліків методу відносять ймовірність утворення гематоми в зоні втручання, особливо при серійному паркані зразків, що в деякій мірі компенсується конструктивними особливостями установок, що дозволяють підводити гемостатики безпосередньо до місця біопсії.
Висока вартість одноразового комплекту для біопсії (близько 250 $) - основна причина "непопулярності" цього гідного методу у вітчизняних маммологов.
Успіхи сучасної біохімії і молекулярної біології у вивченні РМЗ, які спираються на технічні досягнення в області інтервенційної мамології, відкривають перед клінічними онкологами широкі можливості, по-перше, в діагностиці ранніх форм РМЗ, а, по-друге, в отриманні максимально повної інформації про характер злоякісного процесу до початку лікування. Зрозуміло, що пріоритетними на сьогодні вважаються малоінвазивні діагностичні методики, що дозволяють отримувати гістологічні зразки, що робить можливим в протоколі дослідження РМЗ відобразити:
- гістологічний варіант пухлини;
- ступінь її злоякісності (система градації спирається на ступінь структурного і клітинного поліморфізму, а також на вираженість проліферативних процесів, яка визначається за кількістю фігур мітозів в 10 полях зору при збільшенні х 40);
- якнайповнішу біологічну характеристику конкретного РМЗ (відповідно до прийнятого набором тканинних маркерів).