Облікова первинна медична документація може класифікуватися залежно від виду медичної організації, в якій вона використовується:
· Медична документація, яка використовується в стаціонарах (медична карта стаціонарного хворого, історія пологів, історія розвитку новонародженого, журнал обліку прийому хворих і відмови в госпіталізації та ін.);
· Медична документація, яка використовується в поліклініках (амбулаторіях) (медична карта амбулаторного хворого, медична карта дитини та ін.);
· Медична документація, яка використовується в установах судово - медичної експертизи (висновок експерта, акт судово - медичного огляду та ін.);
· Медична документація, яка використовується в стоматологічних клініках (медична карта стоматологічного хворого та ін.);
· Медична документація, яка використовується в клініках, що займаються послугами з використанням методів допоміжних репродуктивних технологій (індивідуальна карта донора сперми, індивідуальна карта донора ооцитів, журнал обліку штучних інсемінацій і ін.).
Перелік деяких форм облікової медичної документації з підрозділом її на групи в залежності від функціонального призначення і застосування за типами медичних установ
1. Медична облікова документація, що використовується в стаціонарах
· Журнал обліку прийому хворих і відмов у госпіталізації (Облікова форма 001 / о)
Журнал служить для реєстрації хворих, що надходять в стаціонар. Записи в журналі дозволяють розробляти дані про хворих, які надійшли, про частоту і причини відмов в госпіталізації. Журнал ведеться в приймальному відділенні лікарні, один на всю лікарню.
В журнал записується кожний хворий, який звернувся з приводу госпіталізації, незалежно від того, чи поміщається він в стаціонар або йому відмовлено в госпіталізації.
· Медична карта стаціонарного хворого (Облікова форма 003 / о)
Медична карта стаціонарного хворого є основним медичним документом стаціонару, який складається на кожного, в стаціонар хворого. Ведеться всіма лікарнями, стаціонарами диспансерів, клініками вищих навчальних закладів і НДІ, а також санаторіями.
Карта містить всі необхідні відомості, що характеризують стан хворого протягом всього часу перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних досліджень і призначення. Дані медичної карти стаціонарного хворого дозволяють контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих установ (суд, прокуратура, експертиза тощо.).
· Температурний лист (Облікова форма 004 / у)
Температурний лист є оперативним документом, службовцям для графічного зображення основних даних, що характеризують стан здоров'я хворого.
Щодня лікар записує в карті стаціонарного хворого (історії пологів, історії розвитку новонародженого) відомості про стан хворого (породіллі, породіллі, новонародженого), палатна сестра переносить дані про температуру, пульсі, диханні і т.д. в температурний лист і викреслює криві цих показників.
· Статистична карта вибулого із стаціонару (Облікова форма 066 / у)
«Статистичної карти вибулого зі стаціонару цілодобового перебування, денного стаціонару при лікарняному закладі, денного стаціонару при амбулаторно-поліклінічному закладі, стаціонару на дому» (далі Карта вибулого) є статистичними обліковим документом, що містить відомості про пацієнта, вибившем зі стаціонару (денного стаціонару). Заповнюється на всіх тих, хто вибув зі стаціонару (денного стаціонару) будь-якого типу, в тому числі породіль. Вона заповнюється також на вибулих новонароджених, які народилися хворими або захворіли в стаціонарі.
· Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару (Облікова форма 007 / у)
Облікова форма N 007 / у-02 є первинним обліковим документом, на підставі якого ведеться щоденний облік руху хворих і використання ліжкового фонду в відділенні, стаціонарі. Ця облікова форма дозволяє стежити за зміною ліжкового фонду і рухом хворих. Крім того, вона забезпечує можливість регулювати прийом хворих в стаціонарі, так як в графах 20 і 21 форми N 007 / у вказується наявність вільних місць.
Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду заповнюється в кожному відділенні, виділеному в складі лікарні відповідно до кошторису і наказами вищого органу управління охороною здоров'я.
· Журнал реєстрації переливання трансфузійних середовищ (Облікова форма 009 / у)
2. Медична облікова документація в поліклініках (амбулаторіях)
· Медична карта амбулаторного хворого (Облікова форма 025 / о-87)
Медична карта амбулаторного хворого »(далі - Карта) є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на всіх хворих при першому зверненні за медичною допомогою в даний лікувальний заклад.
На кожного хворого в поліклініці ведеться одна медична Карта, незалежно від того, лікується він у одного чи декількох лікарів.
· Контрольна карта диспансерного спостереження (Облікова форма 030 / у)
"Контрольна карта диспансерного спостереження" (далі - Карта) заповнюється всіма амбулаторно-поліклінічними закладами, крім спеціалізованих (протитуберкульозних, онкологічних, психоневрологічних і наркологічних) установ, для яких затверджені спеціальні карти диспансерного спостереження. У шкірно-венерологічних закладах карти заповнюються тільки на взятих під диспансерний нагляд хворих шкірними хворобами і трихомоніазом (на хворих венеричними і грибковими шкірними хворобами ці форми не заповнюються); в онкологічних - на хворих з передпухлинними захворюваннями.
· Талон на прийом до лікаря (Облікова форма 025-4 / у-88)
3. Медична облікова документація, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)
· Направлення на консультацію і в допоміжні кабінети (Облікова форма 028 / у)
"Направлення на госпіталізацію, відновне лікування, обстеження, консультацію" (далі - Напрямок) видається медичним закладом, що здійснює спостереження або прийом хворих.
· Виписка з медичної карти амбулаторного, стаціонарного хворого (Облікова форма 027 / у)
· Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення (Облікова форма 058 / о)
· Журнал обліку інфекційних захворювань (Облікова форма 060 / у)
· Довідка про тимчасову непрацездатність при захворюванні внаслідок сп'яніння або дій, пов'язаних із сп'янінням, а також отруєння алкоголем (Облікова форма 094 / у)
· Довідка про тимчасову непрацездатність студентів, учнів профтехучилищ про хвороби, карантині дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад (Облікова форма 095 / о)
· Направлення на дослідження крові в ІФА на СНІД (Облікова форма 264 / у-88)
· Направлення на дослідження крові на СНІД в реакції імуноблоту (Облікова форма 265 / у-88)
Існує і інша облікова документація, що застосовується на станціях швидкої допомоги, в санітарної авіації, установах судово-медичної експертизи, лабораторіях, які перебувають у складі ЛПУ.
В основному медична документація використовується в системі охорони здоров'я, але ці рішення призначений для застосування поза ним. До них, наприклад, відноситься "Фельдшерська довідка про смерть" (форма № 106-1 / о), "Медичне свідоцтво про народження" (форма № 103 / о), "Листок непрацездатності", що є підставою для реєстрації в органах загсу випадків народжень і смертей, а також для обліку всіх випадків захворювань з тимчасовою втратою працездатності.