Порушення серцевого ритму
• При синусовому ритмі (наявності позитивного зубця Р перед кожним комплексом QRS):
тахікардія - понад 90 в хвилину;
брадикардія - менше 60 в хвилину;
синусовааритмія - коливання інтервалів RR.
• Ектопічні ритми (не з синусового вузла)
Міграція водія ритму
Зміна зубця Р за формою і полярності від циклу до циклу, аж до повного його відсутності.
Зубець Р перед кожним комплексом QRS, але негативний або двофазний. Частота може бути знижена, а може - немає (при прискореному предсердном ритмі).
Ритм з АV з'єднання
Відсутність зубця Р, регулярний ритм з частотою менше 60 в хвилину.
Шлуночковий ектопічної ритм
Комплекси QRS і зубці Р не мають закономірного зв'язку, комплекси QRS деформовані і різко розширені. ЧСС менше 40 за хвилину.
Надшлуночкова пароксизмальнатахікардія
Всі ознаки наджелудочкового ектопічеського ритму з ЧСС 140-250 за хвилину.
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія
Всі ознаки шлуночкового ектопічеського ритму з ЧСС 140-200 за хвилину.
Екстрасистола - це передчасне збудження і скорочення серця. Екстрасистоли класифікують по локалізації (за джерелом) - передсердні, з АV-з'єднання, шлуночкові; по частоті - поодинокі, парні (дві екстрасистоли поспіль), групові (три і більше поспіль).
Правильне чергування екстрасистол з нормальними серцевими скороченнями називається Аллоритмия. Залежно від частоти чергування Аллоритмия проявляється у вигляді бигеминии - екстрасистола слід за кожним скороченням серця, тригемінії - через 2 скорочення і т. Д.
Компенсаторна пауза є сумарну тривалість предекстрасістоліческого і постекстрасістоліческого інтервалів; може бути повною (два інтервали RR) і неповною (менше двох інтервалів RR). Компенсаторна пауза може бути відсутнім, тоді екстрасистола називається Інтернейрони (інтерпольованої) і відрізняється від інших серцевих скорочень морфологічно.
• Ознаки передсердної екстрасистоли:
вкорочення інтервалу RR перед екстрасистолою;
замість нормального зубця Р реєструється хвиля Р ', що відрізняється від нормального зубця Р (деформація, розширення, негативна);
комплекс QRS не змінений;
компенсаторна пауза неповна.
• Ознаки екстрасистоли з АВ-з'єднання:
вкорочення інтервалу RR перед екстрасистолою;
зубець Р відсутній;
реєструється хвиля Р ', яка зливається з комплексом QRS або розташовується після нього;
комплекс QRS не змінений;
компенсаторна пауза неповна.
• Ознаки шлуночкової екстрасистоли:
вкорочення інтервалу RR перед екстрасистолою;
зубець Р і хвиля Р 'відсутні;
комплекс QRS розширені і деформований;
сегмент SТ і зубець Т розташовані дискордантно (в протилежному напрямку) максимальному зубця в комплексі QRS;
компенсаторна пауза повна.
Мерехтіння і тріпотіння передсердь
• Мерехтіння передсердь (миготлива аритмія), ознаки:
прискорені нерегулярні скорочення передсердь - 350-700 в хвилину;
різні інтервали RR;
незмінений комплекс QRS.
При миготливої аритмії зубців Р немає, а є хвилі f різної форми і амплітуди.
ознаки правильної форми
прискорені регулярні скорочення передсердь - 200-400 в хвилину;
однакові інтервали RR;
незмінений комплекс QRS;
ознаки неправильної форми
прискорені регулярні скорочення передсердь - 200-400 в хвилину;
неоднакові інтервали RR;
незмінений комплекс QRS.
Блокади серця (порушення провідності)
Порушення проведення електричного імпульсу від синусового вузла до передсердь. ЕКГ-ознаки:
періодичне випадання цілого серцевого циклу;
пауза між двома циклами, що дорівнює двом інтервалам RR.
Порушення проведення електричного імпульсу по провідній системі передсердь. ЕКГ-ознаки:
збільшення тривалості зубця Р понад 0,11 с;
розщеплення і деформація зубця Р.
• Атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада)
Порушення проведення електричного імпульсу від передсердь до шлуночків.
1-й ступінь - подовження інтервалу РQ понад 0,20 с (у всіх відведеннях і циклах);
2-й ступінь: Мобитц I - поступове подовження інтервалу РQ від циклу до циклу, аж до повного випадання шлуночкового комплексу (при цьому зберігається зубець Р), Мобитц II - постійний інтервал РQ, але періодично випадає шлуночковий комплекс, після чого слід тривала пауза, висока градація Мобитц II - випадає кожен 2-й або 3-й шлуночковий комплекс;
3-й ступінь (повна) - передсердя і шлуночки збуджуються незалежно один від одного. Інтервали РР і RR постійні, але ритм шлуночків рідше ритму передсердь.
Блокада ніжок і гілок пучка Гіса
Уповільнення або повне припинення проведення електричних імпульсів по одній, двом або трьом гілкам пучка Гіса.
• Блокада правої ніжки пучка Гіса:
комплекс QRS не розширений;
у відведенні V1 комплекс QRS має форму rSr;
в відведеннях I і V6 зубець S розширені;
комплекс QRS розширений (понад 0,12 с);
у відведеннях V1 і V2 комплекс QRS має форму rSR або rsR;
в відведеннях I, V5 і V6 зубець S розширені і закруглений;
у відведенні V1 дискордантних (протилежне) до комплексу QRS зміщення сегмента ST і негативний (або двофазний) зубець Т.
• Блокада лівої ніжки пучка Гіса:
розширення комплексу QRS понад 0,12 с;
в відведеннях I, V5 і V6 комплекс QRS має форму R з розщепленої широкої вершиною;
в відведеннях I, V5 і V6 дискордантних (протилежне) до комплексу QRS зміщення сегмента ST і негативний (або двофазний) зубець Т.
• Блокада лівої передньої гілки:
комплекс QRS не розширений;
відхилення ЕОС вліво;
в відведеннях I і aVL комплекс QRS має форму qR;
у відведеннях II, III, aVF комплекс QRS має форму rS.
• Блокада лівої задньої гілки:
комплекс QRS не розширений;
відхилення ЕОС вправо;
в відведеннях I і aVL комплекс QRS має форму rS;
у відведеннях II, III, aVF комплекс QRS має форму qR.
Синдром передчасного збудження шлуночків (WPW-синдром, синдром Вольфа - Паркінсона - Уайта)
Обумовлений функціонуванням так званих додаткових провідних шляхів (пучків Кента, Махейма і ін.), За якими здійснюється прискорене проведення імпульсу з передсердь в шлуночки. ЕКГ-ознаки:
головна ознака - скорочення інтервалу РQ (менше 0,12 с);
розширення комплексу QRS до 0,11-0,15 с;
дискордантних (протилежне) до комплексу QRS зміщення сегмента ST і зубця Т.
Синдром укороченого інтервалу РQ (CLC-синдром)
Обумовлений функціонуванням додаткового проводить шляху між передсердями і пучком Гіса (пучка Джеймса). ЕКГ-ознаки:
головна ознака - скорочення інтервалу РQ (менше 0,12 с);
комплекс QRS не розширений і не деформований.
Синдром ранньої реполяризації шлуночків
Ранньою реполяризацією називають специфічні зміни сегмента ST і зубця Т. ЕКГ-ознаки:
підйом сегмента ST над ізолінією (частіше в грудних відведеннях);
високий позитивний зубець Т з широкою основою;
наявність так званих точок з'єднання і хвилі з'єднання - щербини на низхідному коліні зубця R (точка з'єднання) і двостороння зазубрина, нагадує r1 (хвиля з'єднання). З них починається підйом сегмента ST.
Багато фахівців вважають синдром ранньої реполяризації шлуночків нормою, обумовленої вродженими особливостями реполяризації субендокардіальних шарів міокарда.
ЕКГ при порушеннях електролітного обміну
зменшення зубця Т;
зміщення сегмента ST вниз від ізолінії;
подовження інтервалу QT.
високий вузький загострений зубець Т;
сегмент SТ на ізолінії;
вкорочення інтервалу QT;
сплощення зубця Р;
розширення комплексу QRS.
подовження інтервалу QT;
зниження зубця Т;
вкорочення інтервалу РQ.
вкорочення інтервалу QT (в основному за рахунок сегмента ST);
зниження зубця Т, він може бути двофазним або негативним.
ЕКГ при терапії серцевими глікозидами і їх передозуванні
Прийом серцевихглікозидів навіть в терапевтичних дозах призводить до змін на ЕКГ. При передозуванні, в залежності від ступеня глікозидної інтоксикації, можуть з'являтися різноманітні порушення ритму серця, найчастіше - шлуночкова екстрасистолія і блокади різного ступеня. Ознаки: зміщення сегмента ST в формі корита вниз від ізолінії; зниження зубця Т, він може бути також двофазним або негативним; вкорочення інтервалу QT; подовження інтервалу РQ; брадикардія.
ЕКГ при перикардитах
Значне зниження вольтажу ЕКГ (особливо при ексудативних перикардитах).
Альтернація комплексу QRS - зміна його амплітуди і форми. Може бути присутнім лише в деяких відведеннях і не у всіх серцевих циклах.
Конкордантності підйом сегмента ST над ізолінією з непостійною ступенем зміщення.
Інверсія зубця Т у багатьох відведеннях. Негативний симетричний Т.
ЕКГ при гіпертрофії відділів серця
Гіпертрофія обох передсердь:
тривалість зубця Р у всіх стандартних відведеннях - 0,10-0,12 с;
в V1 і V2 грудних відведеннях - двофазний Р;
в відведеннях I, aVL, V4-V5 - двогорбий Р;
у відведеннях III і aVF - високий гострий Р.
Гіпертрофія лівого передсердя (P-mitrale):
в відведеннях I, II, aVL, V3-V4 - двогорбий широкий Р (понад 0,10 с);
в V1 і V2 грудних відведеннях - двофазний Р з переважанням негативної фази.
Гіпертрофія правого передсердя (Р-pulmonale):
у відведеннях II, III, aVF - високоамплітудний (понад 2,5 мм) загострений зубець Р;
в V1, V2 і V3 грудних відведеннях - високий загострений зубець Р;
в відведеннях I, aVL, V3-V4 - низькоамплітудних зубець Р.
Гіпертрофія лівого шлуночка:
збільшення амплітуди зубця R у відведеннях V5-V6;
збільшення амплітуди зубця S у відведеннях V1-V2;
поглиблення зубця Q в V4 (діастолічна перевантаження);
зменшення амплітуди зубця Q в V5-V6 (систолічна перевантаження);
зміщення сегмента ST вниз від ізолінії;
поява негативного зубця Т.
Гіпертрофія правого шлуночка:
збільшення амплітуди зубця R у відведеннях V1-V2; збільшення амплітуди зубця S у відведеннях V5-V6;
зміщення сегмента ST вниз від ізолінії; поява негативного зубця Т; розширення комплексу QRS.
ЕКГ при порушеннях коронарного кровопостачання
• Ішемію міокарда відображають зміни форми і полярності зубця Т:
при субендокардіальному ішемії зубець Т високий, симетричний, позитивний ( «позитивний коронарний Т»);
при субепікардіальному і трансмуральної ішемії зубець Т глибокий, симетричний, негативний (від'ємний коронарний Т).
• При пошкодженні міокарда ЕКГ-зміни більш виражені і зачіпають сегмент SТ:
при субендокардіальному ішемії депресія сегмента ST;
при субепікардіальному і трансмуральної ішемії підйом сегмента ST.
• Некроз міокарда (інфаркт) відображають зміни в комплексі QRS - у вигляді збільшення зубця Q і зменшення зубця R.
Характер змін залежить від локалізації і глибини ураження серцевого м'яза:
формування патологічного зубця Q або комплексу QS;
зміщення сегмента ST вище ізолінії; позитивний зубець Т;
патологічний зубець Q або комплекс QS;
сегмент SТ на ізолінії; негативний зубець Т;
патологічний зубець Q або комплекс QS;
сегмент SТ на ізолінії;
слабконегативним, або згладжений, або позитивний зубець Т.
• Відображення локалізації змін при ішемії міокарда за відведенням:
бокова стінка лівого шлуночка: I, aVL, V5-V6;
задня стінка лівого шлуночка: II, III, aVF;
передня стінка лівого шлуночка: I, aVL, V1-V4;
міжшлуночкової перегородки: V1-V3; верхівка серця: V3-V5.
ЕКГ при наявності штучного водія ритму серця
При функціонуванні штучного водія ритму серце активізується ритмічно поданими електричними імпульсами. Кожен імпульс створює на ЕКГ позначку, яка називається артефактом стимулу.
Артефакт являє собою вертикальну лінію перед зубцем Р або комплексом QRS (при однокамерною стимуляції) або перед тим і іншим разом при двокамерному стимуляції.
Комплекс, наступний за артефактом стимулу, називається нав'язаним.
Якщо стимуляція здійснюється в режимі demand, тобто «на вимогу», то артефакти стимулів присутні не перед кожним серцевим циклом, а тільки перед нав'язаним. Решта скорочення називаються самостійними, або спонтанними.
При шлуночкової стимуляції реєструються розширені і деформовані комплекси QRS, оскільки поширення стимулу відбувається зворотним шляхом; вони нагадують комплекси, характерні для шлуночкових аритмій. Решта (нестимульований) комплекси залишаються неушіреннимі і недеформованими.
При передсердній стимуляції комплекси теж не розширені і не деформовані, оскільки поширення електричного імпульсу здійснюється звичайним шляхом.
Діагностика несправностей в роботі кардіостимулятора описана у відповідному розділі про спостереження пацієнтів з імплантованими штучними водіями ритму серця.