Аn.Vitae: Туберкульоз немає, та ______ г. Вен. захворювання немає, та ______ г
Вірусний гепатит ні, та ______ г. спадковість _____________________________________________
Гінекологічний анамнез: менструація з ________ років, (не) регулярні ____________, (не) рясні ___________, (без) хворобливі ____________________________, по скільки ________ днів, через скільки _______ днів.
Статеве життя з ______________ років.
Акушерський анамнез: Кількість вагітностей _____, пологів _______
Аллергоанамнез: спокійний, обтяжений _______________________________________________
Операції, травми: ні, та _______________________________, _______________
Шкідливі звички: алкоголь немає, та ______ років, куріння немає, та ____ пачки в день, протягом _____ років, наркотики немає, та _____ років.
Жив-бит.условія: (не) задовільні Харчування (не) достатня.
Загальний стан: відносно задовільний, середнього ступеня тяжкості, важкий _______________________________________________________________________
Нормостенического статури, астенічної статури, гиперстенического статури
Помірного, підвищеного, зниженого харчування ІМТ _______________
Шкірні покриви: чисті, висипання _____________________________________________________________
фізіологічної забарвлення, бліді, сірі, жовтяничні, землисті, гіперемійовані ____
Вологість: суха, нормальна, підвищена, гіпергідроз.
Видимі слизові: бліді, рожеві, гіперемірованни, (суб) іктеричні ______________________________________________________________.
Жирова клітковина: слабо, помірно, надмірно виражена, (не) рівномірна ___________________
Набряки: ні, та, генералізовані, локальні ______________________________________
Періфер.л / вузли збільшені: ні, та _________________________________________ Т _________ * С
Живіт при пальпації: м'який, напруга черевної стінки, асцит, безболісний, болісний в ______________________________________________________________________
Симптом поколачивания негативний, позитивний слабо, праворуч, ліворуч, з обох сторін.
Сечовипускання: вільне, безболісне, хворобливе, ніктурія, олігурія, поліурія, анурія
Оволосіння за (жіночому, чоловічому) типу
Статеві губи: справа, зліва (не) змінена, набрякла, пухлини, атрофована, пігментація, кондиломи.
Промежину висоти (висока, низька, коритоподібна, кондиломи, рубцева, тканину). Розриви: є, немає
М'язи: нормальні, розслаблена, гіпертрофована, атрофована.
Стан статевої щілини (зімкнута, зяє.)
Стінки піхви (не опущені, опущена при потужіваніі, самостійно)
Слизова вульви (рожева, гіперемована, із'язвлена, ціанотична, гнійні нальоти, крауроз)
Уретра (ущільнена, потовщена, б / болезн. Болюча)
Характер вагінального виділення (серозні, слизові, гноевідние, кров'янисті, сукровичні, кольору «м'ясних помиїв»
Запах: (без) запаху, кисла,)
Анальна область: відсутність або наявність, тріщина, гемороїдальні вузли)
Слизова піхви: рожева, гіперемована, пухка, наявність петехій. наявність пухлиноподібних освіту)
Шийка матки: чиста, ерозовані, eg.ovuli nabothi, наявність лейкоплакії, ерітроплакіі, поліпа.
- величина (нормальна, гіпертрофована, атрофована)
- форма (субконіческая, конічна, циліндрична, деформована, рубці, пухлини, кондиломи)
- поверхню: гладка, горбиста
- зовнішній зів (заритий, відкритий, форма кругла, поперечна, щілину, зяє.)
- склепіння: вільні, нависають, інфільтрація, потовщення, укорочення)
- розташована (anteflexio, anteferto, retroflexio, зміщення вправо, вліво)
- поверхню: рівна, шорстка, горбиста.
- пальнаторно: б / болюча, болюча, чутлива
- розмір (нормальна, збільшена, зменшена, гіпоплазія, інфантильна, іволютівна)
- консистенція: м'яка, туго еластична, розм'якшення, щільна
- контури чіткі, нечіткі
Придатки (зліва, справа) не пальпується, збільшена,
- хворобливість (б / болюча, болюча, чутлива)
- форма округла, колбасовідное, тяжистая, інфільтрована, чутлива
- освіта: є, немає. Одностороння, 2х стороння, округла, поверхня гладка. Еластична, тугоеластіческой, щільна, нерівномірна.
Параметрии: (не відчувається, набрякла, б / болюча, болюча, ущільнена, древеністая, наявність спайок)
- зв'язки: б / особливості, потовщений, укорочений, б / хворобливий, болючий.
Пряма кишка (звужена, здавлена, інф, вузлувата) _________________________________
Молочні залози: справа, зліва - м'які, тяжістие, з кістозними включеннями - болюча, б / болюча - соски чисті, втягнуті, із'язвлени - виділення із сосків - немає, серозні, кров'янисті, гнійні .___________________________________________________________________________________________________________________________________