Загальний огляд пацієнтів із захворюваннями органів кровообігу включає оцінку загального стану хворого, його свідомості, положення, статури, вимірювання температури тіла, визначення характерних для деяких захворювань особливостей виразу обличчя, а також оцінку стану шкіри, нігтів, волосяного покриву, видимих слизових оболонок, підшкірної жирової клітковини, лімфатичних вузлів, м'язів, кісток і суглобів. Дані, отримані лікарем при загальному огляді, мають найважливіше діагностичне значення, дозволяючи виявити характерні (хоча нерідко і неспецифічні) ознаки хвороби і дати попередню оцінку тяжкості патологічного процесу і ступінь функціональних розладів.
Свідомість у пацієнтів із захворюваннями органів кровообігу може бути ясним і заплутаним. Порушення свідомості розвивається у пацієнтів, які перебувають у важкому і вкрай важкому стані (Серцева недостатність III-IV ФК за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA), кардіогенний шок, гостре порушення мозкового кровообігу, виражена дихальна недостатність, гостра постгеморагічна анемія і ін.) або при отруєннях лікарськими препаратами, токсичними речовинами або сурогатами алкоголю.
Найбільший практичний інтерес має визначення вимушеного положення кардіологічного пацієнта, яке трохи полегшує страждання пацієнта (біль, задишку). Іноді вимушене положення пацієнта настільки характерно для того чи іншого захворювання або синдрому, що дозволяє на відстані поставити правильний діагноз. Наприклад, при нападі серцевої астми і набряку легенів, обумовленому переповненням кров'ю судин малого кола кровообігу. Пацієнт прагне зайняти вертикальне положення (сидячи) з опущеними вниз ногами, що зменшує приплив крові до правих відділів серця і дає можливість «розвантажити» мале коло кровообігу (положення ортопное (orthopnoe). При ексудативному перикардиті пацієнти сидять в ліжку зі злегка нахиленим вперед тулубом, що трохи зменшує болю в області серця і задишку. у такій позі ексудат в порожнині перикарда менше здавлює серце. При вираженій судинної недостатності (колапс, шок) пацієнт займає строго горизонтальне покладено е, іноді з припущені головним кінцем і піднятими ногами. В такій позі поліпшується кровообіг в головному мозку, зменшується запаморочення і слабкість.
До характерних виразів обличчя при серцево-судинних захворюваннях відносяться:
- митри обличчя (facies mitralis) - у хворих, які страждають мітральнимстенозом: на тлі блідості чітко проявляється ціаноз губ, щік, кінчика носа, вух;
- особа Корвізара (facies Corvisari) - у хворих з важкою серцевою недостатністю: худе, блідо-цианотичное з жовтяничним відтінком обличчя, рот відкритий, виражена задишка в спокої, ортопное.
При огляді голови і шиї часто виявляються «периферичні» симптоми, характерні для недостатності аортального клапана:
- симптом Мюссе - погойдування голови, синхронне з роботою серця;
- симптом Лантдольфа - ритмічне звуження і розширення зіниць;
- симптом Мюллера - така ж ритмічна змінюється забарвлення слизової мигдалин і піднебінних дужок в такт з роботою серця;
- «Танець каротид» - посилена пульсація сонних артерій.
Оцінка конституційного типу має певне діагностичне значення. Правильна статура може відповідати астеническому, нормостеніческому і гиперстеническому типу конституції.
У людей астенічного типу конституції відносно невелика серце, розташоване вертикально ( «висячий серце»), більш низьке стояння діафрагми, легенів, печінки, шлунка, нирок. Для них характерна гіпотонія, зниження секреторної і моторної активності шлунка, гіперфункція щитовидної залози і гіпофіза, нижчий рівень гемоглобіну (Hb), холестерину (ХС), глюкози крові.
Для людей гиперстенического типу характерна наявність відносно великих розмірів серця і аорти, високе стояння діафрагми, схильність до більш високого рівня АТ, підвищеному вмісту Hb. ХС глюкози крові. Вони частіше хворіють на ожиріння, ішемічна хвороба серця, артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, обмінно-дистрофічними захворюваннями суглобів.
При дослідженні шкіри звертають увагу на її колір, вологість, еластичність, стан волосяного покриву, наявність висипань, крововиливів і судинних змін, рубців. Найчастіше буває кілька варіантів зміни кольору шкіри і видимих слизових: блідість, гіперемія, ціаноз і жовтяниця.
Блідість шкіри може бути обумовлена двома порушенням периферичного кровообігу. Патологія периферичного кровообігу може бути обумовлена декількома причинами:
- схильністю до спазму периферичних артеріол у хворих з аортальним вадами серця гіпертензивним кризом, захворюваннями нирок;
- перерозподілом крові в організмі при гострій судинній недостатності (непритомність, колапс, шок) у вигляді депонування крові в розширених судинах черевної порожнини, скелетних м'язів і, відповідно, зменшенням кровонаповнення шкіри і деяких і деяких внутрішніх органів.
- «Колір кави з молоком» - своєрідна блідість з жовтяничним відтінком при інфекційному ендокардиті внаслідок інтоксикації і прискореного гемолізу еритроцитів (анемії). Одночасно у цих хворих можуть виявлятися петехіальні висипання на шкірі і слизових оболонках.
- Ціаноз - синюшне забарвлення шкіри і видимих слизових, обумовлене збільшенням в периферичної крові (на обмеженій ділянці тіла або дифузно) кількості відновленого Hb (більше 40-50 г / л). Відповідно до основними причинами розрізняють три види цианоза: центральний, периферичний і обмежений.
- Центральний ціаноз розвивається в результаті недостатньої оксигенації крові в легенях при різних захворюваннях органів дихання, що супроводжуються дихальною недостатністю. Він характеризується дифузійної цианотичной забарвленням особи, тулуба, кінцівок. Шкірні покриви на дотик теплі ( «теплий ціаноз»), часто має своєрідний сіруватий відтінок.
- Периферичний ціаноз (акроціаноз) з'являється при уповільненні кровотоку на периферії, наприклад при венозному застої у хворих з правошлуночковою серцевою недостатністю. У цих випадках збільшується екстракція кисню тканинами переважно в дистальних відділах (ціаноз кінчиків пальців рук і ніг, кінчика носа, вух, губ). Кінцівки при цьому на дотик холодні в зв'язку з різким уповільненням периферичного кровотоку.
- Змішаний ціаноз - несе риси центрального і периферичного ціанозу. У кардіологічних пацієнтів то буває при серцевій недостатності по тотальному типу.
- Місцевий ціаноз - найбільш характерний при локальному порушенні венозного відтоку, зокрема, при тромбофлебіті нижніх і верхніх кінцівок, при здавленні вен пухлинами.
- Ізольований ціаноз голови і шиї надзвичайно характерний для здавлення верхньої порожнистої вени пухлиною середостіння, пакетом лімфовузлів в середостінні прилімфогранулематозі, лимфосаркоме. При цьому порушується венозний відтік з верхньої частини тулуба, обличчя і шия стає ціанотичний, одночасно відзначається набряк обличчя і шиї ( «комір» Стокса, «синдром верхньої порожнистої вени»).
При дослідженні підшкірної жирової клітковини звертають увагу на ступінь її розвитку, місця найбільшого відкладення жиру і наявність набряків.
- Ожиріння - надмірне розвиток підшкірної жирової клітковини, яке призводить до збільшення маси тіла. Ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини в даний час прийнято оцінювати, розраховуючи так званий індекс маси тіла (ІМТ), який визначають як частка від ділення маси тіла (в кілограмах) на площу поверхні тіла (в м 2), яку визначають за спеціальними формулами або нормограми . У табл. 1 представлена класифікація надлишкової маси тіла та ожиріння в залежності від величини ІМТ.
У міру наростання ІМТ збільшується ризик розвитку важких захворювань серцево-судинної системи, ускладнень і летального результату. Найбільш високий ризик спостерігають при абдомінальному типі ожиріння, для виявлення якого розраховують відношення об'єму талії до об'єму обох стегон. У нормі це відношення у чоловіків становить 1,0, а у жінок - 0,85.
- Набряки можуть виникати при різних захворюваннях внутрішніх органів. Виразність набряковогосиндрому може бути різною: від невеликої пастозности підшкірної клітковини до анасарки з вираженими набряками і скупченням рідини в серозних порожнинах (асцит, гідроторакс і ін.). Слід пам'ятати, що в організмі дорослої людини може затримуватися до 305 л рідини без появи видимих на око і встановлюваних пальпаторно набряків ( «приховані набряки»).
Способи виявлення набряків:
-метод пальпації - натискання великим пальцем на шкіру і підшкірну клітковину в області щиколоток, гомілок, крижів, грудини, де при наявності набряків залишаються ямочки;
- спостереження за динамікою маси тіла;
- вимір кількості випитої рідини і виділеної сечі (діурез).
Останні два способи найбільш придатні для встановлення прихованих набряків.
Набряки у кардіологічних пацієнтів є ознаками правошлуночкової серцевої недостатності.
Механізм виникнення серцевих набряків: збільшенням гідростатичного тиску в венозному руслі великого кола кровообігу, зниженням онкотичного тиску плазми (ОДП) в результаті застою крові в печінці і порушення синтезу білків, порушенням проникності судин, затримкою натрію і води, викликаної активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), що виникає у відповідь на артеріальну гіповолемію, і ін. Однак найбільше значення має збільшення гідростатичного тиску крові.
У нормі в венозному руслі периферичного кровотоку гідростатичний тиск істотно менше онкотического, що сприяє надходженню води з тканин в судинне русло. На противагу цьому, при венозному застої гідростатичний тиск у венозному руслі може виявитися вище онкотичного, що супроводжується виходом води із судинного русла в тканини.
Основними діагностичними ознаками серцевих набряків є: а) симетричні і локалізуються на нижніх кінцівках; б) з'являються до кінця дня, за ніч зникають або зменшуються; в) за характером щільні, малорухомі; г) шкіра над набряклими кінцівками синюшна і холодна на дотик.
При тяжкої серцевої недостатності з'являються порожнинні набряки: гідроторакс (транссудат в плевральних півстіни); гидроперикард (накопичення застійної рідини в порожнині перикарда); асцит (рідина в черевній порожнині). Може спостерігатися набряк всієї підшкірної клітковини (анасарка).
При порушенні локального венозного кровотоку в кінцівках можуть виявлятися місцеві набряки (тромбофлебіт нижніх кінцівок).
Набухання шийних вен - важлива ознака застою крові в венозному руслі великого кола кровообігу і підвищення центрального венозного тиску (ЦВТ). Орієнтовна уявлення про його величині можна скласти при огляді вен шиї. У здорових осіб в положенні лежачи на спині зі злегка піднесеним узголів'ям (приблизно під кутом 45 0) поверхневі вени шиї не помітні або бувають наповненими тільки в межах нижньої третини шийного ділянки вени приблизно до рівня горизонтальної лінії, проведеної через рукоятку грудини на висоті кута Людовика ( II ребро). При підніманні голови і плечей наповнення вен зменшується і зникає у вертикальному положенні. При застої венозної крові у великому колі кровообігу наповнення вен істотно вище рівня кута Людовика, зберігаючись при підніманні голови і плечей і навіть у вертикальному положенні.
Позитивний венний пульс найчастіше виявляють при недостатності тристулкового клапана, коли під час систоли частина крові з правого шлуночка (ПШ) закидається в праве передсердя (ПП), а звідти - в великі вени, в тому числі вени шиї. При позитивному венном пульсі пульсація вен шиї збігається з систолой шлуночків і пульсом сонної артерії.
Абдомінальної-яремний (або гепато-яремний) рефлюкс. Його наявність свідчить про підвищення ЦВД. Абдомінтально-яремну пробу проводять при спокійному диханні шляхом нетривалого (протягом 10 с) натискання долонею руки на передню черевну стінку в околопупочной області. Натискання на передню черевну стінку і збільшення венозного припливу крові до серця в норм при достатній скорочувальної здатності ПШ не супроводжується набуханням шийних вен і збільшенням ЦВД. Можливо лише невелике не більше (3-4 см. Вод.ст.) і нетривалий (перші 5 з тиску) зростання венозного тиску. У хворих з біветрікулярной (або правошлуночкової) ХСН, зниженням насосної функції ПЖ і застоєм у венах великого кола кровообігу при виконанні проби відбувається посилення набухання вен шиї і зростає ЦВД не менше ніж на 4 см вод.ст. Позитивні результати проби свідчать про наявність застою в венах великого кола кровообігу, обумовленому правошлуночкової недостатністю. Негативний результат проби виключає серцеву недостатність як причину набряків.
Зовнішній вигляд хворих з тотальною (ліво- і правошлуночкової) СН вельми характерний: зазвичай відзначаються положення ортопное з опущеним вниз ногами, виражені набряки нижніх кінцівок, акроціаноз, набухання шийних вен, помітно збільшення живота в об'ємі за рахунок асциту, іноді набряк мошонки і статевого члена у чоловіків.
Особа у хворих з правошлуночкової і тотальної серцевою недостатністю одутловато, шкіра жовтувато-бліда зі значним ціанозом губ, кінчика носа, вух, рот напіввідкритий, очі тьмяні (особа Корвізара).
Такий вираз обличчя слід відрізняти від так званого коміра Стокса, який з'являється при механічних перешкоди кровотоку в верхньої порожнистої вени, що виникають в результаті її тромбозу або (частіше) здавлення її пухлинами середостіння, легені, аневризмою аорти. Шия при цьому ураженні виглядає потовщеною, набряку, шкіра набуває Цианотична забарвлення, вени сильно набряклі. Набряк і ціаноз може поширюватися на голову і плечі.