Пахова грижа
Обмеження пахової грижі зустрічається в 60% загальної кількості утисків, що відповідає найбільшій частоті цього виду гриж в хірургічній практиці. Обмежуються, як правило, косі грижі в зовнішньому отворі пахового каналу.
Клінічна картина ущемленої пахової грижі досить характерна, так як всі ознаки обмеження легко помітні. Труднощі зустрічаються лише при обмеженні канальної грижі в глибокому внутрішньому кільці пахового каналу, яке можна виявити тільки при дуже уважному огляді. Зазвичай при цьому в товщі черевної стінки, відповідно локалізації латеральної пахової ямки, вдається промацати щільне, досить хворобливе невелике утворення, що допомагає встановленню правильного діагнозу.
Диференціювати обмеження пахової грижі необхідно від пахового лімфаденіту. гострого орхоепідідіміта, пухлини і водянки яєчка або сім'яного канатика і ущемленої стегнової грижі. У першому випадку зазвичай немає анамнестичних вказівок на попередню грижу, немає різко вираженого больового синдрому і блювоти. Болі супроводжуються раннім підвищенням температури тіла. Встановленню правильного діагнозу допомагає звичайний огляд, при якому вдається визначити незмінені зовнішнє кільце пахового каналу. Крім того, важливо встановити наявність саден, подряпин, гнійників на нижньої кінцівки (вхідні ворота інфекції), ознак простатиту, проктиту або гострого геморою, які можуть викликати супутній лімфаденіт.
При орхоепідідіміт завжди вдається визначити збільшення і хворобливість яєчка і його придатка. Новоутворення яєчка і сім'яного канатика не супроводжуються раптовою появою клінічних симптомів, що вказують на ущемленими пахову грижу. Ретельне пальцеведослідження пахового каналу дозволяє виключити це патологічний стан. Пухлина яєчка пальпаторно щільна, нерідко горбиста. Пальпація гідроцеле і фуникулоцеле на відміну від ущемленої грижі безболісна.
У жінок не завжди просто відрізнити ущемленими пахову грижу від стегнової. Лише при дуже уважному і обережному огляді можна встановити, що стегнова грижа виходить з-під пахової зв'язки, а зовнішній отвір пахового каналу вільно. Однак помилка в доопераційному діагнозі тут не має вирішального значення, оскільки в обох випадках показана термінова операція. З'ясувавши під час втручання справжню локалізацію грижового воріт, вибирають відповідний спосіб пластики.
Якщо виникають труднощі в клінічній верифікації кісти круглої зв'язки матки. необхідно виконати екстрену операцію, так як в такій непростій діагностичної ситуації можна пропустити ущемленими пахову грижу.
Особливості екстреного оперативного втручання.
При обмеженні пахової грижі після розтину шкіри і підшкірної жирової клітковини (проекція розрізу на 2 см вище і паралельна пупартової зв'язці) виділяють грижовий мішок в області дна. Стінку його обережно розкривають. Не варто розсікати грижової мішок поблизу місця обмеження, так як тут він може бути спаяний з грижового вмістом.
Потовщення зовнішньої стінки грижового мішка у хворих з правостороннім утиском свідчить про ковзної грижі. Щоб уникнути поранення сліпої кишки, слід розкривати найбільш тонкостенную частина грижового мішка на переднемедиальной його поверхні. Якщо під час операції виявляють м'язові волокна у внутрішній стінці грижового мішка, слід запідозрити утиск сечового міхура. Дизуричніявища у хворого підтверджують цю підозру. У подібній ситуації необхідно розкрити найбільш тонкостенную латеральну частину грижового мішка, щоб не пошкодити сечовий міхур.
Розкривши грижової мішок, аспирируют транссудат і беруть посів. Фіксуючи грижове вміст рукою, розсікають ущемляє кільце. Зазвичай це зовнішній отвір пахового каналу. По ходу волокон розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота на желобоватий зонді в зовнішньому напрямку (див. Рис. 49-3).
Мал. 49-3. Розсічення обмежує кільця при паховій грижі.
Якщо виявлено обмеження у внутрішньому отворі пахового каналу, ущемляє кільце розсікають також в латеральну сторону від сім'яного канатика, пам'ятаючи, що з медіальної сторони проходять нижні надчеревній судини.
При необхідності, наприклад, для виконання резекції тонкої кишки або великого сальника, виконують герніолапаротомію. розтинають задню стінку пахового каналу і перетинають сухожильну частина внутрішньої косою і поперечної м'язів. У більшості хворих цього доступу цілком достатньо, щоб вивести назовні з метою огляду та резекції достатню частину тонкої кишки і великого сальника.
Виробляти додатковий серединний розріз черевної стінки доводиться:- при вираженому спаечном процесі в черевній порожнині, що заважає виведенню необхідних для резекції відділів кишки через доступ в паховій області;
- необхідності резекції термінального відділу клубової кишки з накладенням илеотрансверзоанастомоза;
- некрозі сліпої або сигмовидної ободової кишки;
- флегмоне грижового мішка;
- розлитому перитоніті і / або гострої кишкової непрохідності.
Мал. 68-4. Пластика пахового каналу по Бассини.
Під піднесеним насіннєвим канатиком першими трьома швами фіксують край піхви прямого м'яза живота і сполученого м'язового сухожилля до окістя лонного горбка і гребенчатой зв'язці, яка розташована на верхній поверхні симфізу. Підшивають краї внутрішнього косого і поперечного м'язів із захопленням поперечної фасції до пахової зв'язці. Використовують не розсмоктується шовний матеріал. Шви накладають на відстані 1 см один від одного. Натяг тканин в зоні пластики при високому паховому проміжку усувають шляхом розсічення передньої стінки піхви прямого м'яза живота на протязі декількох сантиметрів. Канатик укладають поверх накладених швів на новостворену задню стінку. Зшивають розсічені листки апоневрозу зовнішнього косого м'яза «край в край». При цьому формують зовнішній отвір пахового каналу, щоб воно не здавлювала насіннєвий канатик (повинне пропускати кінчик вказівного пальця).
При значному «руйнуванні» задньої стінки пахового каналу виправдане використання видозміненій операції Бассини - методики Постемпского.
Розсікають внутрішню косу і поперечну м'язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу для того, щоб насіннєвий канатик перемістити в Верхньолатеральна кут цього розрізу. Під піднесеним насіннєвим канатиком з медіальної боку поєднане сухожилля внутрішньої косою і поперечної м'язів і край піхви прямого м'яза підшивають до лонному горбку і гребенчатой зв'язці. До пахової зв'язці фіксують швами не тільки нависає край м'язів і поперечну фасцію, а й верхнемедіального листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 49-4а). Насіннєвий канатик переводять під шкіру в товщу підшкірної жирової клітковини, утворюючи під ним дупликатуру з ніжнелатерального листка апоневрозу (рис. 49-5б). При такій пластиці паховийканал ліквідують.
Мал. 49-4. Пластика пахового каналу по Постемпского: а - перший етап; б - другий етап.
Пластику пахового каналу у жінок виконують за допомогою тих же прийомів. Зміцнюють задню стінку під круглої зв'язкою матки або захоплюючи її в шви. Попускає розріз на передній стінці піхви прямого м'яза живота найчастіше не потрібен через незначно вираженого пахового проміжку, внутрішня косий і поперечна м'язи тісно прилягають до пахової зв'язці. Зовнішній отвір пахового каналу закривають наглухо.
При обмеженні рецидивних гриж і структурної «слабкості» природних м'язово-фасциально-апоневротических тканин з метою зміцнення задньої стінки пахового каналу вшивають синтетичну сітку-латку (див. Рис. 68-11).
Мал. 68-11. Пластика пахового каналу по Ліхтенштейну: а - підшивання аллотрансплантата; б - формування глибокого пахового кільця; в - схема операції в сагітальній площині.
стегнова грижа
Защемлена стегнова грижа зустрічається в середньому в 25% випадків по відношенню до всіх ущемленим грижам. Диференціальну діагностику проводять з гострим стегнових лимфаденитом, ущемленої пахової грижі і тромбофлебітом аневризматического розширення гирла великої підшкірної вени.
Встановити діагноз гострого лімфаденіту допомагають анамнестичні дані, що свідчать про відсутність грижі, і результати об'єктивного обстеження. Слід звертати увагу на садна, виразки і гнійники на нижніх кінцівках, службовців вхідними воротами інфекції. Проте іноді лімфаденіт правильно діагностують лише під час операції, коли в області підшкірного кільця стегнового каналу (овальної ямки) виявляють не грижовоговипинання, а різко збільшений гіперемований лімфатичний вузол Розенмюллера-Пирогова. При цьому запалений лімфатичний вузол не січуть через наступною тривалою лімфорею і порушення лімфообігу в кінцівки. Втручання завершують частковим ушиванням рани.
Виявлення ущемленої стегнової, а не пахової грижі допомагає звичайний ретельний фізикальний огляд хворого. Помилка в діагнозі, як уже зазначалося вище, не принципова, оскільки хворому так чи інакше показано екстрене оперативне втручання. Слід брати до уваги явища гострої кишкової непрохідності, які розвиваються при обмеженні кишки, і дизуричні розлади, викликані обмеженням сечового міхура.
Діагноз варикотромбофлебіту на рівні сафенофеморальне соустя в більшості випадків не викликає ускладнень. Необхідно враховувати локальні ознаки тромботичного процесу в нижчих підшкірних венах (гіперемія, хворобливість і пальпуємий шнуровідний тяж). Для уточнення діагнозу використовують ультразвукове дуплекснеангіосканування з кольоровим картуванням кровотоку.
Операція з приводу защемленої стегнової грижі відноситься до найбільш важким в технічному відношенні втручань через вузькість оперативного доступу до шийки грижового мішка і близькості важливих анатомічних утворень: стегнових судин, пахової зв'язки. Ліквідація обмеження можлива тільки в медіальну сторону за рахунок розсічення лакунарной зв'язки. Однак тут потрібно бути гранично уважним, так як в 15% випадків лакунарную зв'язку прободает велика запирательная артерія, аномально відходить від нижньої надчеревній артерії. Зазначений анатомічний варіант в старих посібниках отримав назву «корона смерті», так як при випадковому пораненні артерії виникало сильна кровотеча, з яким важко було впоратися.
Обережне і уважне розсічення зв'язки строго під візуальним контролем дозволяє уникнути цього вкрай неприємного ускладнення. Якщо все ж поранення аномальної артерії сталося, то необхідно притиснути кровоточить місце тампоном, перетнути пахову зв'язку, виділити нижню надчревную артерію і перев'язати основний її стовбур або запирательную артерію відразу ж у місця відходження. До розсічення пахової зв'язки вдаються також у тих випадках, коли ліквідувати обмеження за рахунок розсічення однієї лише лакунарной зв'язки не вдається.
Багато хірургів, оперуючи хворих з ущемленої стегнової грижею, віддають перевагу стегнових способам виконання видаленням грижі і пластики. Ці методики характеризуються підходом до стегнового каналу з боку його зовнішнього отвору. З численних запропонованих способів практично прийнятний лише метод Бассини. який полягає в наступному. Після видалення грижового мішка пахову зв'язку 2-3 швами підшивають до верхньої лобкової зв'язці (потовщеною окістя лобкової кістки). Таким чином, закривають внутрішній отвір стегнового каналу. Накладення більше трьох швів не рекомендують, так як це може привести до здавлення лежить назовні стегнової вени. Основні недоліки способу Бассини: складності виділення шийки грижового мішка, в зв'язку з чим залишають довгу куксу; технічні труднощі на етапі ліквідації стегнового каналу і особливо резекції кишки. Всіх цих негативних наслідків можна уникнути, використовуючи паховий доступ.
Доцільно частіше використовувати спосіб Руджі-Парлавекьо. в першу чергу, при тривалому обмеженні кишки, коли вельми вірогідна необхідність її резекції. Розріз проводять як при паховій грижі або у вигляді «хокейної ключки», що переходить на стегно, що полегшує виділення грижового мішка. Останній розкривають і фіксують ущемленими орган. Зовнішній отвір стегнового каналу розсікають на стегні, лакунарну зв'язку - з боку розкритого пахового каналу. Зануривши нутрощі в черевну порожнину, переводять виділений грижової мішок в паховий канал, проводячи його під пахової зв'язкою. Грижової мішок січуть після виділення і лігування шийки. Накладають шви, відступивши від стегнової вени, між лобкової і пахової зв'язками. Проводять пластику пахового каналу і вшивають рану. Для резекції кишки виконують лапаротомію через паховий канал.
А.А. Матюшенко, В.В. Андріяшкін, А.І. Кирієнко