Страхова компанія «Росгосстрах» є однією з найбільших в Росії. На ринку страхування вона надає широкий набір послуг, як фізичним особам, так і підприємствам, ефективно захищаючи їх від безлічі різноманітних страхових ризиків.
Її філіали та представництва розміщені в багатьох регіонах країни, забезпечуючи населенню обслуговування на найвищому рівні. Полісом за різними програмами, включаючи ОМС від компанії «Росгосстрах» мають багато громадян країни.
особливості поліса
У страховій компанії «Росгосстрах» трудяться висококваліфіковані фахівці, які якісно реалізовують програму обов'язкового медичного страхування, своєчасно здійснюють оплату за надані медичні послуги.
Програма ОМС гарантовано захищає права громадян, дозволяючи їм отримувати прийнятну високоякісну медичну допомогу без здійснення оплати за допомогою поліса ОМС.
Поліс надає доступ застрахованим громадянам до придбання певного пакета послуг, якими забезпечують державні медичні установи.
Його дія поширюється на всю територію України. Обсяг послуг, що надаються медичними установами, умови їх отримання регулюється програмою ОМС, що діє в конкретному регіоні.
Щоб отримати допомогу від медичних працівників його можна пред'явити в медичних установах країни незалежно від місця придбання поліса.
Відмова установи від надання медичних послуг розцінюється як протизаконна дія, яке тягне за собою до адміністративної відповідальності.
Порядок надання медичної допомоги по ОМС
На його основі розроблено Програму федерального значення про що надаються державою гарантій щодо надання громадянам РФ медичної допомоги без оплати.
У ній роз'яснюються умови надання допомоги, критерії її якості. Регіональні програми розробляються відповідно до неї.
У мережі інтернет на сайтах компанії «Росгосстрах» розміщені територіальні програми, перелік держгарантій, регіональні програми ОМС, так як її економічна діяльність обумовлена ними.
Види і умови надання медичної допомоги
Крім допомоги вони забезпечують потребу лікарськими препаратами приладами, спеціальними лікувальними продуктами харчування для мають інвалідність дітей.
За договором страхування надаються наведені нижче види:
- первинна медико-санітарна допомога, що охоплює розширений список послуг, таких як лікування та профілактика захворювань, травм, отруєнь, які вимагають невідкладну допомогу медперсоналу, проведення профілактичних щеплень та оглядів, спостереження за плодом в період його внутрішньоутробного виношування, за станом здорових дітей, особами, мають хронічні захворювання;
- спеціалізована медична допомога при необхідності надання невідкладного медичного втручання фахівців високої кваліфікації для важкохворих громадян, включаючи діагностику, лікування із застосуванням високотехнологічних методів;
- амбулаторна медична допомога, яка передбачає обстеження хвороби, призначення процедур для його лікування при порушеннях нормальної життєдіяльності організму, в період носіння плоду жінкою, при штучному обривання вагітності. Вона надається у випадках, коли не потрібно вести цілодобове спостереження за хворим, захистити його від суспільства, проводити інтенсивну терапію;
- стаціонарна медична допомога, що надається в ході перебігу хвороби, де потрібно проводити постійне спостереження, використовувати методику лікування інтенсивної терапії, повну ізоляцію хворого;
- реабілітаційна допомога хворим в поліклінічних установах, лікарнях, клініках, включаючи реабілітаційні центри по відновленню, дитячі медичні заклади, санаторії.
Права і обов'язки клієнтів
Застраховані за програмою ОМС особи наділені правами й обов'язки, тому вони при виникненні проблем, пов'язаних з медичним обслуговуванням можуть звертатися в різні інстанції для їх вирішення.
У число їх обов'язків входять:
- пред'явлення поліса ОМС;
- подачі заяви особисто або черга свого представника про вибір страхової медичної організації;
- повідомлення СМО при зміні прізвища, імені, по батькові, місця постійного проживання протягом місячного терміну.
При вознікновеніісомненій застрахована особа може перевірити поліс ОМС. Якщо він виявився недійсним або не був знайдений в списку персоніфікованого обліку, то необхідно звернутися в будь-яку СМО, що складається в реєстрі страхових медичних організацій, щоб придбати інший.
З яких приводів можна звернутися в страхову компанію
Якщо застрахована особа виникають претензії, пов'язані з наданням медичних послуг, то він може звернутися в повноважні органи, які розбирають ситуацію, що склалася і вирішують виниклі питання.
До них відноситься регіональний фонд ОМС, орган управління охорони здоров'я. Вони мають право здійснювати контроль над діяльністю медичних організацій, несуть відповідальність за дотримання прав громадян Федерації, стан їх здоров'я.
Застрахована особа може звернутися з наступних причин:
- якщо отримано негативну відповідь на прохання про надання допомоги в медичному закладі в екстрених ситуаціях, коли необхідна невідкладна допомога, заснований на відсутності поліса ОМС;
- не здійснено реєстрація поліса в системі з якої-небудь не обгрунтованою причини;
- якщо не здійснена заміна поліса ОМС;
- видача поліса проводилася з правопорушеннями;
- при вимозі здійснення оплати за обстеження або лікування, що входить до складу програми ОМС;
- якщо допомога медпрацівниками була надана не вчасно;
- якщо надана допомога була неякісною;
- якщо були допущені правопорушення по відношенню до пацієнта.
Претензія може бути виражена усно або письмово, у другому випадку відповідь на неї застрахована особа отримує протягом місяця.
Поширені запитання
Існує кілька питань, які задають застраховані особи.
Коли проводиться заміна полісу?
Якщо застрахована особа змінило прізвище, ім'я, по батькові або дату і місце народження, то поліс необхідно замінити на новий. Щоб придбати його необхідно заповнити в страховій компанії бланк з уніфікованою формою заяви.
Чи правомірна вимога медичного закладу про вчинення оплати за обстеження і лікування, яке призначив лікар?
Необхідно звернутися в страхову медичну компанію, де був придбаний поліс ОМС, щоб уточнити про умови надання зазначеної послуги. Якщо оплата була здійснена, то потрібно зберегти платіжні квитанції. Подати заяву в страхову компанію з проханням розібратися про правомірність вимог, до нього докласти квитанції.
Страхова компанія відшкодовує витрати на проведення обстеження, лікування, здійсненого в комерційній клініці?
Згідно з нормативами страхування кошти ОМС мають цільового призначення і витрачаються на вчинення оплати послуг медустанов, які є учасниками системи ОМС.
Яким чином компенсуються витрати на куплені за свій рахунок медикаменти, чи можливо відшкодувати їх?
При амбулаторному лікуванні витрати не компенсуються, але якщо лікування проводилося стаціонарно, то застрахована особа має право отримати компенсацію. Доплата не проводиться за проведення лікування, надання консультації, передбаченого програмою ОМС.
Як з'ясувати на якій основі - безоплатній або платній відбувається обстеження?
На лікуючого лікаря покладаються обов'язки щодо роз'яснення умов отримання відповідного методу лікування, що має безкоштовну основу. Він повинен проінформувати про платні і безкоштовні послуги, про що надаються можливості, щоб пацієнт зміг вибрати особисто метод лікування. З'ясувати про послуги, передбачених програмою державних гарантій, що забезпечують безкоштовне лікування.
Як можна отримати спеціалізовану або дорогу медичну допомогу при розташуванні лікувального закладу в іншому регіоні?
Важкохворі пацієнти направляються на лікування розташовані в іншому регіоні медичні центри, науково-дослідні інститути і клініки, коли місцеві лікувальні установи не можуть надати їм відповідну медичну допомогу. Щоб вирішити питання потрібно звернутися в органи управління охороною здоров'я.
Оплата лікування в медичних установах, які розташовані за межами постійного місця проживання застрахованих громадян, здійснюється за наявності направлення на лікування.
Воно видається органом управління охорони здоров'я. В іншому випадку вона здійснюється за рахунок самого пацієнта.
До того ж необхідно звернути увагу на те, що якщо приватна або відомча установа, ведуть приватну практику індивідуальні підприємці увійдуть в систему ОМС, то застрахована особа крім державного або муніципального медичного закладу може звернутися за допомогою до них.
Особливості поліса ОМС в компанії Росяно розглядаються тут.
Де можна отримати поліс ОМС для іноземних громадян, дізнайтеся за цим посиланням.
Ваші відгуки
Всі довгі два місяці фахівці компанії підтримували, як могли засобами і добрим ставленням. Вони були дуже уважні, без зволікань оформляли документи, здійснювали своєчасно оплату за лікування. До того ж оплатили медикаменти, які набувала сама. Спасибі за чуйність і увагу співробітників, я анітрохи не пошкодувала, що застрахована саме в цій страхової компанії.