Посилення ураженої нижньої прямого м'яза, ослаблення верхньої прямого м'яза того ж очі, посилення нижньої косою м'язи іншого очі, ослаблення верхнього косого м'яза іншого очі
Загальні правила виконання операцій полягають в наступному. Усунення вертикального косоокості слід починати з операції, що підсилює дію паретичной м'язи. При значній девіації (більше 10 °) або гіперфункції гомолатеральнимі антагоніста доцільно одночасно його послабити. При істинної контрактуре гомолатеральнимі антагоніста (дослідження пасивних рухів очі в умовах наркозу) показано тільки його ослаблення.
Якщо ефект хірургічного втручання на ураженому оці виявиться недостатнім, то через 6-8 міс можна зробити операцію на м'язах іншого очі: ослаблення контралатерального синергиста при його надмірної активності або посилення контралатерального антагоніста. З цих операцій краще починати виправлення вертикального косоокості в тих випадках коли фіксуючим є уражене око.
Верхня і нижня прямі м'язи починаються в глибині очниці від сухожильного кільця і прикріплюються до склери на відстані відповідно 7,2-7,6 і 6,5-6,9 мм від лімба. Площина цих м'язів утворює з сагітальній площиною очі кут 19-23 °, відкритий в сторону скроні. Техніка операцій на верхній і нижній м'язах така ж, як і на горизонтальних прямих м'язах. Припустимо переміщення їх кеаді на 3-4 мм і вкорочення на 5-7 мм. При більшому їх ослабленні або посиленні може змінитися нормальне положення століття.
У хірургії вертикального косоокості найбільш складними є операції на косих м'язах очі. Це пояснюється їх анатомо-топографічними особливостями. Кут між площиною косих м'язів і сагітальній площиною очі відкритий досередини і становить 54-66 °.
Верхня косий м'яз бере початок у сухожильного кільця, проходить через блок у верхньо-внутрішнього краю очниці, перетворюється тут в сухожилля, йде назад і назовні і прикріплюється до склери під верхньої прямий м'язом позаду екватора на відстані 15,2-17,4 мм від лімба . Лінія прикріплення верхнього косого м'яза розташовується косо до м'язової площині. Ширина сухожилля у місця прикріплення варіює від 5,3 до 7,5 мм і більше.
Нижня косий м'яз. починаючись від нижньо-внутрішнього краю очниці, направляється до заду назовні, проходить під нижньою прямий м'язом і прикріплюється до склери, майже не утворюючи сухожилля, на рівні нижнього краю зовнішньої прямого м'яза позаду екватора на відстані 17,5-19,1 мм від лімба. Форма лінії прикріплення м'яза різноманітна, ширина лінії прикріплення 6,5-8,7 мм.
Нижня косий м'яз з'єднана з нижньою прямий м'язом за допомогою фасциального тяжа - зв'язка Локвуда. На ступінь натягу м'язи після її помірного посилення або ослаблення в результаті операції це не впливає. При операціях на нижній косою м'язі слід мати на увазі, що близько від місця її прикріплення розташовані зоровий нерв, область жовтої плями сітківки і вортікозних вени. Залежно від величини вертикальної девіації переміщення або вкорочення косих м'язів виробляють в межах 5-10 мм.
Операції на верхній косою м'язі
підсилюють
Для посилення дії верхнього косого м'яза зазвичай застосовують резекцію і тенорафію. Складку на цій м'язі воліють робити тому, що йде від блоку до очного яблука частина її цілком складається з сухожилля.
Операція освіти складки на верхній косою м'язі
Паралельно верхнього краю лімба і відступивши від нього 5-6 мм роблять розріз кон'юнктиви і піхви очного яблука довжиною 12-15 мм. Під верхню пряму м'яз підводять гачок. Її або перетинають, попередньо наклавши по краях два шва для подальшого прикріплення до колишнього місця, або відводять убік і утримують в цьому положенні. Кон'юнктиву і піхву очного яблука тупим шляхом широко звільняють від склери. За допомогою фіксаційного пінцета або шва, накладеного на сухожильну смужку, що залишилася після перетину верхньої прямого м'яза, очне яблуко повертають донизу і досередини. Якщо м'яз не перетинали, то тракційний шов накладають на епісклерит у верхнього краю лімба.
Загостреним (або тупокінцевий у вигляді літери П) гачком, проведеним плазом по поверхні склери вкінці на 10-12 мм від місця прикріплення верхньої м'язи і потім повернений догори, захоплюють сухожилля верхньої косою м'язи. Його звільняють від прилеглих тканин і розтягують на двох гачках.
На сухожилля верхньої косою м'язи ближче до місця прикріплення накладають спеціальний інструмент, за допомогою якого утворюють складку потрібної величини. Прошивають її біля основи з одного та іншого краю двома синтетичними швами. Після зняття інструменту складку уплощают. Якщо верхню пряму м'яз тимчасово перерізали, то її фіксують швами на колишньому місці. На кон'юнктиву накладають безперервний шов.
J. M. McLean (1949) рекомендує утворювати складку у самого місця прикріплення верхнього косого м'яза до склери, укладати складку в скроневу сторону і кріпити швами до епісклерит. Таким чином здійснюють переміщення м'язи ззаду з утворенням складки.
Більш складна по техніці резекція верхньої косою м'язи. Тут дуже важливо міцно зміцнити резецированной м'яз. При проведенні цієї операції верхню пряму м'яз краще тимчасово перерізати.
Сухожилля верхньої косою м'язи виділяють так, як було описано вище. Вибирають його гачком. Відміряють величину передбачуваного укорочення і відзначають аніліновою фарбою місце накладення швів. Проводять через це місце у одного і іншого краю два синтетичних шва, захоплюючи ними по 1/3 - 1/4 ширини сухожилля. Останнє перетинають латеральнее швів і у місця прікреплепія до склери, залишаючи вузьку смужку. Через неї, захоплюючи і поверхневі шари склери, проводять два шва, раніше накладених на сухожилля. Шви зав'язують. Верхню прямий м'яз зміцнюють на колишньому місці. Кон'юнктиву зашивають безперервним швом.
ослабляють
З операцій, що послаблюють дію верхнього косого м'яза, найчастіше застосовують тенотомію. Сухожилля м'язи оголюють звичайним способом і відтягують гачком. Протягом 4-5 мм надрізають зверху в поздовжньому напрямку фасцію, що покриває сухожилля, захоплюють її гачком і перерізають. При значному відхиленні ока для отримання більшого ефекту січуть 3-6 мм сухожилля. Накладають шов на кон'юнктиву.
McGuire (1953) застосовує рецесію верхнього косого м'яза: перетинає її у місця прикріплення, переміщує наперед і зміцнює епісклерального швами.
Операції на нижній косою м'язі
підсилюють
Для посилення дії нижньої косою м'язи її частіше за все не тільки вкорочують, а й пересаджують назад. Це викликано тим, що названа м'яз має дуже короткий сухожилля, тому при резецірованіі навіть в звичайних межах захоплюється і черевце м'яза, що небажано. Одне тільки вкорочення м'яза показано при невеликій девіації.
Відступивши 10-12 мм від зовнішнього краю лімба, роблять вертикальний розріз кон'юнктиви і піхви очного яблука довжиною 12-15 мм. Його починають у верхнього краю зовнішньої прямого м'яза і обережно, щоб не поранити її, ведуть донизу. Цю м'яз звільняють і відтягують догори. Гачком захоплюють нижню косу м'яз. Визначають величину резекції, починаючи від місця прикріплення, і відзначають аніліновим барвником лінію накладення швів.
Проводять два шва: один - у верхнього, інший - у нижнього краю м'язи. Нитки швів міцно зав'язують. Якщо передбачається і пересадка м'язи, то маркують відповідні точки далі місця її анатомічного прикріплення. Утримуючи м'яз пінцетом або додатково накладеним швом, резецируют її ділянку між місцем прикріплення і попередньо накладеними швами. Останні проводять через поверхневі шари склери у намічених точок, зав'язують і відрізають. Якщо заплановано тільки вкорочення м'яза, то її підшивають до місця анатомічного прикріплення. Накладають шов на кон'юнктиву.
ослабляють
Для ослаблення дії нижньої косою м'язи застосовують рецесію. Операційне поле оголюють тим же прийомом, що і при резекції цього м'яза. Зовнішню прямий м'яз відтягують догори. Захоплюють гачком нижню косу м'яз. На відстані 2-3 мм від місця прикріплення на неї зверху і знизу накладають два синтетичних шва.
Кожен шов захоплює 1/3 - 1/4 ширини м'язи. Її перетинають у місця прикріплення. Донизу і наперед по ходу м'язової площині відміряють намічену величину переміщення м'язи і відповідно відзначають аніліновим барвником дві точки на відстані 6-7 мм один від Друть. Потрібно стежити за тим, щоб ці точки не співпали з місцем виходу нижньої вортікозних вени.
Фіксаційні пінцетом захоплюють сухожильну смужку, що залишилася після перетину м'язи, і утримують очей в нерухомому положенні. Раніше накладені на м'яз шви проводять через поверхневі шари склери у намічених точок, зав'язують і перерізають. Зовнішню прямий м'яз відпускають. Кон'юнктиву зашивають.
Для ослаблення дії нижньої косою м'язи можна використовувати також тенотомію.
Також вам будуть цікаві:
При сходиться косоокості необхідно або підсилити дію зовнішніх прямих, або послабити дію внутрішніх прямих м'язів. При розходиться косоокості, навпаки, треба або посилити дію внутрішніх прямих, ...
Необхідність в проведенні хірургічного лікування косоокості виникає в тих випадках, коли постійне і досить тривалий (не менше року) носіння правильно призначених очок і ортоптичного вправи ...