Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (продовження)
Коли показано хірургічне лікування ГЕРХ?
У деяких ситуаціях описані раніше групи медикаментозних препаратів втрачають свою ефективність. Наприклад, незважаючи на придушення кислотності і зникнення печії, може відбувається регургітація шлункового вмісту в глотку і верхні дихальні шляхи з розвитком відповідних ускладнень. До того ж буває так, що на придбання медикаментозних препаратів витрачаються значні фінансові кошти, і іноді економічно і грамотніше витратити їх на виконання операції, ніж лікуватися терапевтично. Буває також, що дана патологія взагалі не піддається медикаментозному лікуванню. У такій ситуації з'являється необхідність оперативного лікування ГЕРБ.
Рис.4 Початковий етап виділення дна шлунка при лапароскопічної фундоплікаціі.
Хірургічна операція, яка виконується з метою запобігання зворотного закиду (рефлюксу) шлункового вмісту в стравохід, носить назву фундопликации і називається також антірефлюксной операцією. В ході цієї операції з частини шлунка, званої дном (з латинської fund us - дно, plica - складка), навколо нижньої частини стравоходу формується подобу складки або муфти, що огортає його і утворює свого роду штучний клапан. Ця операція виконується через відкритий доступ шляхом лапаротомії або за рахунок використання лапароскопічної технології. При виконанні лапароскопічної операції маніпуляції на нижньому відділі стравоходу і шлунку, а також інших органах черевної порожнини виробляються через невеликі чрезкожние доступи. Головною перевагою даної процедури є відсутність необхідності у великій травматичною операції.
Рис.5 Остаточний вигляд стравохідно-шлункового переходу після операції фундопликации.
Хірургічне лікування давно довело свою високу ефективність в лікуванні клінічних проявів і ускладнень ГЕРБ. Так, приблизно 80% прооперованих пацієнтів мають хороші результати і відсутність повторення ознак захворювання протягом 10 років після оперативного втручання. Іншим доводиться продовжувати прийом препаратів, і до кінця ще не зрозуміло, викликано це повторним розвитком рефлюксу або обумовлено проявами якийсь інший патології.
Рис.6 Лапароскопічна фундоплікація.
Безумовно, ендоскопічні втручання мають ряд переваг, в основному пов'язаних з відсутністю необхідності в оперативному лікуванні і госпіталізації. Однак до кінця ще не визначено, наскільки ці процедури ефективні і довгострокові, а це вимагають проведення подальших клінічних досліджень.
Які питання діагностики та лікування рефлюкс езофагіту залишаються невирішеними?
Механізм печії і пошкодження слизової
Однією з невирішених проблем в діагностиці та лікуванні ГЕРХ залишається причина невідповідності появи рефлюксу, печії і пошкодження слизової стравоходу.
1. Чому не кожен з епізодів шлунково-стравохідного рефлюксу супроводжується появою печії?
2. Чому у одних пацієнтів з певним ступенем рефлюксу печія виникає, а у інших з тим же ступенем занедбаності цих проявів немає?
3. Чому печія виникає в стравоході без видимих ознак пошкодження слизової або езофагіту?
4. Чому у ряду пацієнтів при вираженому пошкодженні слизової інтенсивність печії нижче, ніж у пацієнтів без пошкодження слизової?
5. Чим більше зумовлена поява печії, езофагітом або ж проникненням кислоти через розширені міжклітинні простору слизової?
Сучасна медицина володіє достатньою кількістю знань, щоб підтвердити взаємозв'язок між рефлюксом і пошкодженням слизової, і про механізми провокують появу печії. Однак розробка проблеми причин формування печії залишається актуальною і в майбутньому дозволить розробити нові напрямки в лікуванні цього стану.
Одна з досить цікавих теорій походження печії передбачає, що при рефлюксі відбувається роздратування нервових закінчень розташованих безпосередньо під слизовою оболонкою і не пов'язане із запаленням. В іншій теорії можна почути думку про появу болів, які є еквівалентом печії при надмірному патологічному скорочення м'язів нижнього відділу стравоходу у відповідь на подразнення слизової шлунковим соком, точніше це скорочення носить длітельнонеобратімий характер.
Лікування стану, званого стравоходом Баррета
Новим напрямком діагностики стану слизової стравоходу при цій патології і прогнозування можливого розвитку раку є ДНК-діагностика змінених клітин слизової.
Безумовно провідним методом лікування ранніх ракових змін слизової стравоходу залишається хірургічне лікування, частіше це хірургічне видалення частини стравоходу або езофагектомія. Решта методи, такі як фотодинамічна терапія або ендоскопічне висічення слизової, знаходяться на етапі клінічних досліджень.