Varicocele (варикоцеле) - захворювання, що розвивається в результаті варикозного розширення вен лозовідного (гроздьевідних) сплетення, навколишнього яєчко і насіннєвий канатик. Внаслідок анатомічної будови і розташування вен варикоцеле в більшій кількості випадків розвивається з лівого боку (від 80 до 95% випадків), іноді зустрічається варикоцеле з двох сторін (10-20%) і вкрай рідко можна зустріти правосторонній захворювання. Захворювання зустрічається у 20 з 100 чоловіків фертильного (репродуктивного віку). Операція варикоцеле є єдиним методом лікування цього захворювання.
Причини розвитку варикоцеле
Причини розвитку варикоцеле
- Спадкова схильність, в результаті якої розвивається слабкість венозної стінки. Іноді у внутрішньоутробному періоді розвитку спочатку закладаються пороки розвитку або повна відсутність клапанів, в нормі розташовуються на венозних стінках і перешкоджають зворотному току крові, і є причиною варикоцеле.
- Підвищений венозний тиск в судинах мошонки і малого тазу є більше фактором, що привертає до розвитку варикоцеле, ніж викликає його. Але, іноді, анатомічні патології настільки явно виражені, що підвищення тиску внаслідок цих патологій призводить до розвитку варикоцеле.
Порушення стільця (хронічні діарея або запор), робота, пов'язана з підняттям тяжкості, підвищені фізичні навантаження, що розвиваються в черевній порожнині новоутворення, кожен з цих факторів може з'явитися провокуючим для розвитку варикоцеле.
Симптоматика варикоцеле і ступеня його розвитку
У більшості випадків варикоцеле протікає безсимптомно, тому часто визначається тільки при профілактичних оглядах. Можна виділити чотири ступені розвитку варикоцеле:
- Початкова, характеризується безсимптомним перебігом і виявляється тільки при проведенні ультразвукової діагностики.
- При першій стадії розширення вен візуально не визначається, його можна відчути при пальпації мошонки (особливо при напружених м'язах преса).
- Друга стадія характеризується візуальним і пальпаторним визначенням варикозних розширених вен, можливий ціанотичний (синюватий) відтінок шкіри мошонки, слабкі тягнуть болі в області паху і несиметричність яєчок.
- На третій стадії можливі сильні болі, значна несиметричність, зміна розміру і консистенції яєчка на стороні поразки.
Виникнення порушення репродуктивної функції чоловіка не визначається ступенем розвитку варикоцеле. Механізм, що порушує сперматогенез, запускається наступними факторами:
- Перегрівання яєчка (гіпертермія) виникає при застої крові у венах лозовідного (гроздьевідних) сплетення.
- Нестача кисню в тканинах яєчка (гіпоксія) є наслідком порушеного кровооттока.
- Закид крові відтікає з надниркових залоз і нирок назад в яєчка (рефлюкс). Ця кров містить певну кількість гомонов, які ушкоджують тканини яєчка.
Варикоцеле і його лікування
лікування варикоцеле
Ефективна терапія захворювання консервативними і народними методами неможлива, єдиним методом лікування варикоцеле є операція, методику проведення якої вибере лікар, спираючись на клінічні прояви і ступінь захворювання, вік пацієнта і ризик ускладнень. Оперативне втручання при варикоцеле проводиться не у всіх випадках, а тільки при наявності показань, після проведених інструментальних та лабораторних обстежень.
Показання до оперативного втручання при варикоцеле
- Розвиток безпліддя, зумовлене порушеннями сперматогенезу
- Виражені клінічні прояви варикоцеле - сильні больові відчуття, косметичний дефект, зміна нормального розміру і консистенції яєчка
- Розвиток варикоцеле в підлітковому і юнацькому віці (в таких випадках варикоцеле рекомендується операція як спосіб уникнути порушення фертильної функції)
- Зменшення розміру яєчка на стороні поразки більше ніж на 15% (гіпогонадизм)
Необхідні для підтвердження діагнозу варикоцеле обстеження
Для підтвердження діагнозу варикоцеле необхідно провести одне з інструментальних досліджень: ультразвукове, доплерографію, флебографию, рентгенологічне. Для визначення можливого безпліддя треба дати спермограмму (не менше ніж два рази через термін від 4 до 12 тижнів).
Види оперативних втручань
Види оперативних втручань при варикоцеле
Всі хірургічні втручання при варикоцеле можна розділити на кілька типів.
Ітіп оперативних втручань - операції, при яких проводиться повна перев'язка, перетин або висічення варикозно розширеної вени. До позитивних якостей такого втручання можна віднести:
- простоту виконання,
- маленький обсяг втручання,
- доступну ціну.
До негативних якостей відноситься те, що при варикоцеле проведення такої операції:
- не фізіологічно (оскільки кровотік у венах яєчка внаслідок перев'язки припиняється повністю, під час поки утворюються обхідні шляхи кровотоку пацієнт відчуває сильні болі),
- може дати велику кількість (до 35%) рецидивів.
До цього типу втручань відносяться операції по Іваніссевіча, Паломо-Єрохіну, ендо- та лапароскопічні хірургічні втручання.
ІІтіп оперативних втручань - заснований на повному видаленні вен яєчка з наступною їх пластикою (відновленням). Такою операцією є мікрохірургічна реваскуляризація.
До переваг такого втручання відноситься:
- швидке відновлення нормального кровотоку в яєчку,
- відсутність болю,
- мінімальний ризик рецидивів (за рахунок повного видалення пошкоджених вен)
З недоліків можна виділити:
- високу складність втручання,
- тривалий в порівнянні з першим типом термін перебування в стаціонарі,
- високу вартість операції
ІІІ тип хірургічних втручань при варикоцеле проводиться шляхом склеротізірованія вен. Метод застосовується при супутніх важких захворюваннях не дають змогу провести оперативне втручання, може бути проведено в амбулаторних умовах і має низький відсоток рецидивів (до 10%).
Вибір методики оперативного втручання при варикоцеле
Моменти вибору методики оперативного втручання при варикоцеле
Якщо діагноз варикоцеле підтверджений і проведення операції неминуче, необхідно визначитися з методикою оперативного втручання. Вибір методики звичайно прегогатіва лікаря, саме він оцінює вираженість клінічних проявів, ризик ускладнень і можливість отримати бажаний результат може запропонувати пацієнтові одну або кілька методик, щоб людина могла, виходячи зі своїх фінансових можливостей, вибрати доступну йому методику.
Однак не завжди пацієнта повністю інформують перед вибором методу оперативного втручання, давайте розглянемо деякі моменти вибору методу операції:
- Якщо варикоцеле супроводжується вираженими болями в паховій області, мошонці або яєчку, йому підійде методика мікрохірургічної васкуляризації яєчка, оскільки оперативні втручання першого типу викличуть посилення болю в постопераційному періоді.
- У разі помірних болів або просто випробовується дискомфорту можна використовувати будь-який тип хірургічного втручання, але післяопераційний період буде досить болючим.
- При наявності змін в спермограмме. вибір повинен зупинитися на мікрохірургічному методі, інші можуть спровокувати прогресування чоловічого безпліддя.
- Якщо у молодого, який бажає мати дітей чоловіки, виявлено безсимптомне варикоцеле проведення операції необхідно, в такій ситуації використовується ендоскопічне втручання або метод мікрохірургічної реваскуляризації. Вибір повинен зробити пацієнт, виходячи з фінансових можливостей.
- Якщо варикоцеле протікає безсимптомно, у пацієнта старшого віку, який не планує більше дітей, операція не обов'язкова і проводиться тільки в разі бажання пацієнта.
- При розвитку вторинного варикоцеле або виникненні рецидиву переваги за ендоскопічним методом (хоча, можлива і мікрохірургічна реваскуляризація).
- При двосторонньому захворюванні використовується ендоскопічне втручання, оскільки саме ця методика дозволяє провести операцію в один етап, при використанні будь-якої іншої потрібно проведення окремого втручання для кожної сторони. Однак при наявності безпліддя або сильних больових відчуттів варто подумати про мікрохірургічному методі.
Підготовка до оперативного втручання при варикоцеле
Приблизно за два тижні до операції необхідно починати підготовку, яка полягає в проходженні всіх необхідних досліджень:
Методики оперативних втручань при варикоцеле
Лікування варикоцеле оперативним втручанням І типу
Порожнинні операції при варикоцеле
Операція проводиться під місцевим знеболенням, показана при варикоцеле будь-якого ступеня для повної перев'язки вени яєчка (по Іваніссевіча) яєчкові артерії та вени (по Паломо-Єрохіну), перев'язка вени яєчка в області мошонки (по Яковенко). Найбільш старий метод, який використовується повсюдно, завдяки низькій вартості - це оперативне втручання по Іваніссевіча. Серед фахівців вважається найбільш травматичною і найменш ефективною операцією.
Виробляється в стаціонарі, час перебування пацієнта в якому коливається від 2 днів до 2 тижнів в залежності перебігу постоперационного періоду. Оскільки операція порожнинна, протягом півроку після виписки необхідне обмеження фізичних навантажень.
Оперативне втручання з мінідоступу по Мармара
Показано при безсимптомному перебігу, проводиться під місцевою анестезією. Розріз проводиться в області пахового каналу, частота рецидивів до 10%. Перебування в стаціонарі до 2 діб, післяопераційний період до місяця.
Лапароскопічне втручання при варикоцеле
Протипоказанням до лапароскопічного методу є гострий або гнійний запальний процес в будь-якому органі.
Ендоскопічне хірургічне втручання
Оперативне втручання відбувається під загальним знеболенням і показано при слабких больових відчуттях і безсимптомному перебігу варикоцеле будь-якого ступеня розвитку. Це найпрогресивніший і найменш травматичний вид хірургічного втручання при варикоцеле.
Метод мікрохірургічної реваскуляризації яєчка
Операція проводиться під загальним наркозом, призначається при будь-якого ступеня і клінічних проявах варикоцеле. В допомогою цього методу кровообіг в судинах яєчка і мошонки проводиться практично миттєво, за рахунок створення під час операції обхідних шляхів кровотоку.
Оперативне втручання дуже складне, тому період госпіталізації становить мінімум 4-5 днів, а обмеження фізичних навантажень півроку після операції. Перебіг постоперационного періоду гладке.
Внутрішньосудинні методи лікування варикоцеле
- метод склеротерапії
- Метод механічної оклюзії спіралями
- Метод комбінованої емболізації
- Метод комбінування емболізації і склеротизації
Ендоваскулярні методи використовуються при наявності протипоказань до проведення оперативних втручань при варикоцеле, є малотравматичними, оскільки проводяться нд допомогою введення в яічковую вену речовини, що сприяє склеюванню її стінок, або предмета, що перекриває її просвіт.
Ускладнення, що виникають в постопераційному періоді
- Порушення відтоку або застій лімфатичної рідини (лімфостаз)
- больові відчуття
- Розвиток водянки яєчка (гідроцеле) - скупчення серозної рідини між оболонками яєчка
- Зменшення обсягу яєчка (гіпо або атрофія)
- рецидив захворювання
Якщо ускладнення відсутні для кожного пацієнта індивідуально розробляється план відвідувань і відновлення фізичних навантажень