Перша успішна операція з приводу стенозу перешийка аорти була проведена Крафорда. Він вирізав звужену частину перешийка аорти, поєднуючи проксимальний і дистальний кінці аорти анастомозом кінець до кінця.
Коарктация означає звуження, незалежно від його місця. Стеноз перешийка є ембріологічно і функціонально звуженням певного місця аорти. Перешийок аорти знаходиться безпосередньо під відходить особливо підключичної артерією, на рівні боталлова зв'язки. Звуження аорти, як аномалія розвитку, може зустрічатися також і нижче перешийка, на грудному або ж під діафрагмою на черевному відрізку, а також проксимально від місця відходу підключичної артерії, на дузі аорти. Звуження може бути коротким, маючи форму водяного годинника, але може поширюватися також і на довший відрізок і супроводжуватися повним закриттям просвіту. Кровопостачання області за звуженням забезпечується колатералями при звуженні аорти дуже розвинені.
Показання та протипоказання до проведення операції. Статистичні дані Гросса, що охоплюють 100 випадків, показують, що 22% осіб, що страждали від звуження аорти, померло від бактеріального ендокардиту або аортита, 23% від раптово наступаючого розриву аорти, 29% від серцевої недостатності в результаті гіпертонії або від крововиливу в мозок і в 26% випадків звуження не викликало ніяких або викликало тільки незначні скарги.
Операційна смертність становить ледь 1-2%. При відповідному навику і при строгому дотриманні показань цей відсоток може бути ще більше знижений. Якщо врахувати, що середня тривалість життя хворих, що страждають стенозом перешийка аорти, 30-35 років, а операцією можна забезпечити для них здорове життя, то операцію безумовно слід вважати показаної.
При постановці показань до операції потрібно враховувати важкі зміни, які можуть супроводжувати цієї аномалії і які з точки зору операції і післяопераційного одужання до певної міри обмежують можливість її проведення. Ці зміни можуть бути етіологічно зведені до ендокардиту, ендартеріїту і до гіпертонії. Таким чином, важливо проводити операційну корекцію в такому віці і при такому стані, при якому не тільки операція пов'язана з меншим ризиком, а й серце, нирки і судинна система ще не уражені в протилежному випадку.
Звуження аорти може супроводжуватися також і з іншими аномаліями розвитку (наприклад, стенозом аортальних клапанів, незарощення Боталлова протоки і т. Д.).
Стеноз аортальних клапанів, супутній звуження аорти, що зустрічається приблизно в кожному двадцятому випадку, не є протипоказанням з точки зору проведення операції. Можливо, що одночасно може бути проведена також і корекція клапанного отвору аорти. У гемодинамическом відношенні потрібно спершу усунути звуження. Це знизить гіпертонію в дузі аорти і в її гілках. Робота лівої половини серця зменшиться, і її м'язова сила буде достатньою для подолання існуючого звуження клапанного отвору. Операція може проводитися з цього і в двох прийомах, якщо спочатку провести усуненнястенозу аорти, а в наступний раз операцію з приводу усунення звуження клапанного отвору. Операція з приводу вродженого звуження аортального отвору показана лише в тому випадку, якщо при цьому не викликається недостатність і, можливо, відповідне розширення отвори. При звуженні лійкоподібної частини це може бути більш важким. При операції з приводу вродженого звуження аортального отвору обов'язково доводиться вдаватися до створення екстракорпорального кровообігу.
Якщо звуження аорти дорослого типу супроводжується незарощення Боталлова протоки, то з точки зору встановлення показань до проведення операції потрібно підходити ще більш обачно. Через високого тиску в аорті дуже багато крові потрапляє в мале коло кровообігу, і в результаті цього швидко розвивається пульмональний склероз, підвищення опору в легеневих артеріях. У цьому випадку як перев'язка протоки, так і оперативне вирішення звуження аорти, можуть бути протипоказані.
Оптимальний час проведення операції - це вік від 6 до 12 років. До 6-річного віку ми проводимо операцію тільки на підставі безпосередніх життєвих показань.
Виникнення фіксованою гіпертонії зменшує очікуваний результат операції. У разі декомпенсації, яка не піддається медикаментозному впливу, можна спробувати провести операцію також і в старшому віці. У нашій клініці найбільш старому хворому, успішно оперувати, було 37 років.
Операція. Суть операції полягає в тому, щоб - по можливості шкодуючи виникло колатеральний кровообіг - вирізати суджену частина і між кінцями аорти створити нове повідомлення відповідної ширини. Є кілька видів з'єднання кінців аорти.
Якщо аорта не уражена і еластична і резецированной кінці без особливого натягу можуть бути з'єднані, то можна провести з'єднання кінець до кінця.
Можливо, що через величини стенозу або постстенотіческое розширення, або через аневризми цього відділу припадає видалити такий довгий відрізок, що кінці можна з'єднати в результаті небезпеки розбіжності швів внаслідок натягу. В цьому випадку, якщо стеноз знаходиться в області перешийка, то можна скористатися відповідним відрізком підключичної артерії, який зазвичай має таку ж ширину, як проксимальна частина аорти. Якщо, проте, суджений відрізок довший або якщо стеноз знаходиться не в області перешийка і резецированной кінці не можуть бути з'єднані належним чином, ми застосовуємо гомотрансплантат.
Перша спроба гомопластіческой пересадки була проведена Гроссом. Натхненні його результатами, і ми стали застосовувати цю методику операції. Результати гомопластіческой пересадки - згідно і його особистим повідомленням - найкращі. Ми самі пересаджували консервовані лиофилизацией відрізки аорти і були дуже задоволені результатами.
Перевагою застосування трансплантатів є те, що
1. годі й говорити зайве економити довжиною різьби відрізка,
2. без відносного звуження просвіту аорти можна забезпечити її безперервність.
3. можна без натягу накладати анастомози,
4. не переривається кровообіг через підключичну артерію.
До пункту 1. Суджений відрізок судини в окремих випадках може бути довшим. Анастомоз кінець до кінця тому або не може бути здійснений або тільки ціною такого натягу, яке вже загрожує міцності швів.
До пункту 2. Для зменшення небезпеки натягу ми раніше були змушені в певних випадках економити вирізувати відрізком, що, хоча і значно збільшувало отвір, але все ж приводило до відносного звуження просвіту анастомозу.
Застосування відповідного трансплантата забезпечує рівномірну величину просвіту.
На баллістокардіограмме добре видно, що після операції в низхідній аорті кровотік - на противагу станом до операції - стає безперервним, рівномірним і його швидкість близька до норми. Впадає в око те обставина, що така зміна баллістокардіограмм не спостерігається в тих випадках, в яких ми не застосовували трансплантата, і таким чином на місці анастомозу залишалося певне відносне звуження.
До пункту 3. Після видалення резецированного відрізка, якщо ми створюємо анастомоз кінець до кінця, то віддалені один від одного кінці аорти можуть бути пов'язані лише шляхом натягу. Таке натяг еластичних відрізків аорти з одного боку і саме звужує просвіт, з іншого боку загрожує міцності натягувати швів.
На шви діє одна сила характеру натягу, а інша сила - внаслідок панує в аорті пульсуючого тиску - має характер напруги і розтягування. Таким чином шов при анастомозі безумовно схильний більшого навантаження. При застосуванні трансплантата на шов анастомозу не діє сила натягу, а тільки значно меншу напругу від панує в аорті тиску.
На відрізках судини, що підлягають з'єднанню, нерідко спостерігаються також і дегенеративні зміни (гіалінові бляшки). Не підлягає сумніву, що в таких випадках вільний від натягу анастомоз є більш надійним.
До пункту 4. Підключичної артерія не завжди є підходящою для подолання звуження. В окремих випадках її просвіт менший, в інших випадках вона через більш віддаленого місця знаходження стенозу не підходить і - не в останню чергу - якщо її не використовувати, то кровообіг плеча не дивується.
Звичайно, для пересадки завжди найбільш ідеальним є пластичний матеріал. Дотепні пластичні операції, проведені Фосшульте, з цієї точки зору дуже цінні.
Якщо ширина підключичної артерії збігається з шириною дуги аорти, то при стенозах перешийка підключичної артерія може бути добре використана для гомопластіческой пластики. При відсутності пластичного матеріалу в першу чергу потрібно використовувати гомопластіческій матеріал. Після наших гомопластіческіх пересадок лікування завжди відбувалося без ускладнень. Ранні та віддалені результати гомопластіческой пересадки також здаються найкращими.
Вставлений відрізок судини рівномірний і пропорційний, його еластичність збережена, звапніння в цих відрізках ми до сих пір не спостерігали (досвід 5-б-річних контрольних досліджень). З часу операції добре обмацують пульсація периферичних судинних відрізків (стегнової артерії, тильній артерії стопи, задній великогомілкової артерії). Впадає в очі поліпшення осциляційного величин. Утворення аневризми ні в одному випадку не спостерігалося. Величини кров'яного тиску, перед цим схильні до великих коливань, нормалізувалися.
Пластична пересадка судини підвищує безпеку операції з приводу звуження аорти. З одного боку безумовно гемодинамическое результати кращі, з іншого боку ускладнення зменшилися до мінімуму.
Слід ще зазначити, що схильні до ліофілізації шматки судини були використані нами після дворічного зберігання і виявилися бездоганними.
Підготовка до операції така ж, як і при інших операціях на грудній клітці. Хворий лежить на операційному столі на правому боці, нахиляючись трохи вперед, і його ліве плече фіксоване. Як при всіх торакальних операціях ми і тут застосовуємо інтратрахеально наркоз закритої системи. В IV-му або V-му міжребер'ї проводиться заднелатеральном торакотомия.
Час відкриття грудної клітини зазвичай затягується необхідністю припинення кровотечі, що через розвиненою коллатеральной мережі природно. Спали ліва легеня відсувається вогкою хустиною, щоб місце звуження було добре видно. Пульсація аорти в цьому місці зменшена. Препарування вимагає великої уваги, тому що пошкодження розширених міжреберних артерій може призводити до серйозного кровотечі. Препарування проводиться спочатку на ділянці, розташованій над місцем стенозу, потім під ним і, нарешті, на самому місці стенозу. Якщо Боталлов проток відкритий, то ми його перев'язуємо або зашиваємо. З міжреберних артерій ми жертвуємо стільки, скільки потрібно для вставляння трансплантата. Після приготування анастомозу або після накладення застосовуваних нами для швидкого приготування анастомозу сосудосоедіняющіх кілець Гемера ми спочатку звільняємо дистальную і тільки після цього проксимальную частина.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас