20. Розрізи при флегмонах шиї.
Класифікація флегмон шиї:
1. Поверхневі - поширюються в підшкірну клітковину грудної стінки
а) внутріфасціальние - поширюються між листками першої фасції вниз до молочної залози
б) подфасціальной - поширюються позаду молочної залози
3. У піхві грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (небезпека виникнення мастоідіта Бецольда з переходом в гнійний мастоїдит)
4. У надгрудинной інадключичній просторі - поширюється в область переднього середостіння
5. У дні порожнини рота - поширюється в окологлоточное простір і підщелепні ямку по ходу судин
6. У предвісцеральном просторі - поширюється в переднє середостіння
7. У позадівісцеральном просторі - поширюється в заднє середостіння
8. У предпозвоночной просторі - поширюється в заднє середостіння
Розтин гнійних процесів шиї визначається їх локалізацією:
а) підшкірна клітковина передній області - поперечні розрізи через центр флуктуації
б) латеральний трикутник шиї - розріз шкіри довжиною 2 см паралельно і вище ключиці, відступивши від заднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза; при поширенні процесу в подтрапеціевідное простір - контрапертуру у остистих відростків хребців
в) піхву грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (абсцес Бецольда): по задньому краю м'язи у верхній її третини
г) судинно-нервовий пучок медіального трикутника шиї (флегмона Дюпюитрена)
1) ізольована флегмона - розріз по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза в межах найбільшої припухлості
2) поширена флегмона - розрізи де Кервена (по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза + поперечний розріз над ключицею і паралельно їй до переднього краю трапецієподібного м'яза) або Кютнера (по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза + поперечний розріз донизу і ззаду від соскоподібного відростка)
3) широка флегмона - поразка судинного пучка з двох сторін - два паралельних розрізу по бічних сторонах трахеї
д) превісцеральное простір - поперечний (воротнікообразний) розріз між правою і лівою грудинно-ключично-соскоподібного м'язом
е) дна порожнини рота і підпідбородочні трикутника - поздовжній розріз від підборіддя ості до тіла під'язикової кістки або поперечний (воротнікообразний) розріз
ж) поднижнечелюстной трикутник - розріз на 2 см нижче горизонтальної гілки нижньої щелепи
з) позадівісцеральное простір - розріз уздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (заглотковий абсцес може розкриватися з ротової порожнини шляхом проколу або поздовжнього розрізу місця найбільшого випинання гнійника)
і) надгрудинной міжапоневротичній простір - поперечний розріз шкіри на 1,5 см вище вирізки грудини між грудинно-ключично-соскоподібного м'яза або поздовжній розріз по серединній лінії.
21. Трахеостомия. Показання та ускладнення.
Трахеостомия - розкриття трахеї з введенням канюлі в її просвіт.
Спеціальні інструменти для трахеостомії: гострий гачок (1), розширювач трахеї (2), трахеостомічна канюля (3), внутрішня трубка канюлі (4)
а) механічна непрохідність верхніх дихальних шляхів (проводять для запобігання асфіксії)
б) секреторно-аспіраційна непрохідність дихальних шляхів (проводять для видалення продуктів секреції і аспірації
в) проведення допоміжної або штучної вентиляції легенів
а) верхня - розкриття трахеї вище перешийка щитовидної залози
б) нижня - розкриття трахеї нижче перешийка щитовидної залози
Техніка верхньої трахеостомії:
а - розріз шкіри по серединній лінії шиї; б - в рані видна біла лінія шиї; в - внутрішейная фасція розсічена поперечними розрізами; г - трахея взята на гачки, розсічені її хрящі; д - перший етап запровадження трубки; е - трубка введена в трахею
1. Пошаровий розріз шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, білої лінії шиї завдовжки 4-6 см від щитовидного хряща вниз.
2. оголює грудинно-ключично-соскоподібного і грудинно-щитовидні м'язи правої і лівої половини шиї. Розставивши м'язи, знаходимо перстнеподібний хрящ і лежить під ним перешийок щитовидної залози.
3. розсікають листок внутрішейная фасції в поперечному напрямку, відокремлюємо перешийок від трахеї і відсуває його тупим шляхом донизу, оголюючи верхні хрящі трахеї.
4. Фіксуємо гортань однозубим гострим гачком, щоб припинити судорожні рухи. Взявши в руку гострий скальпель лезом догори, кладемо вказівний палець збоку леза і, не доходячи до кінчика на 1 см (щоб не пошкодити задню стінку гортані) розкриваємо третій, а іноді і четвертий хрящ трахеї, направляючи скальпель вгору від перешийка до гортані.
5. Після надходження повітря в трахею дихання на деякий час припиняється. Настає апное з подальшим переходом в різкий кашель. Тільки після цього в трахеостомическую рану вставляється розширювач.
6. Розсовуємо розширювач, беремо трахеостомическую канюлю і, поставивши її поперек шиї так, щоб щиток був в сагітальній площині, проводимо її в просвіт трахеї.
7. Расширитель витягаємо, канюлю повертаємо так, щоб щиток розташовувався у фронтальній площині з подальшим просуванням канюлі вниз і фіксацією її навколо шиї.
8. Шкірна рана зашивається до трахеостомической трубки.
Переваги верхньої трахеостомії. 1. більша доступність трахеї внаслідок її поверхневого розташування 2. відсутність тут великих судин
Недоліки верхньої трахеостомії. близькість розрізу трахеї і канюлі до персневидно хряща і голосовому апарату.
Техніка нижньої трахеостомії.
1. Розріз від перстневидного хряща до вирізки грудини. Розсікає шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, власну фасцію шиї і проникаємо в надгрудинной міжапоневротичній простір.
2. Тупо раз'еденяют клітковину, відсуваємо донизу венозну яремну дугу, розсікає для лопатки ключичну фасцію і оголює м'язи (грудинно-під'язикову і грудинно-щитовидну) правої і лівої половин шиї.
3. Раздвінув м'язи в сторони, розрізаємо пристеночную пластинку внутрішейная фасції і проникаємо в претрахеальние простір. У клітковині цього простору виявляємо венозні сплетення і іноді нижчу щитовидну артерію. Судини перев'язуємо і перетинаємо, а перешийок щитовидної залози відтягаємо догори.
4. Трахею звільняємо від покриває її вісцерального листка внутрішейная фасції і розсікає четвертий і п'ятий хрящі трахеї. Скальпель тримаємо як при верхній трахеостомії і направляємо його від грудини до перешийку, щоб не пошкодити плечоголовний стовбур.
5. Подальші прийоми - як при верхній трахеостомії.
Переваги. 1. рідкісне розвиток після нижньої трахеостомії стенозу дихального горла 2. відсутність травми голосового апарату
Недоліки. небезпека пошкодження плечеголовного стовбура
1. Ускладнення, що виникають в процесі виконання операції - частіше виникають через помилки, допущені під час операції:
а) розріз, проведений не за серединної лінії шиї, може привести до пошкодження вен шиї, а іноді і сонної артерії
б) недостатній гемостаз перед розкриттям трахеї може спричинити за собою затікання крові в бронхи і розвиток асфіксії
в) довжина розрізу трахеї повинна по можливості відповідати діаметру канюлі
г) поранення задньої стінки трахеї і стравоходу
д) перед введенням канюлі слід переконатися в тому, що слизова трахеї розсічена, а просвіт трахеї розкритий (інакше можливе введення канюлі в підслизовий шар, що призведе до випинання слизової в просвіт трахеї і посилення асфіксії)
2. Ускладнення, що виникають в ранньому післяопераційному періоді до виписки хворого зі стаціонару
3. Ускладнення, що виникають в пізньому післяопераційному періоді після виписки хворого зі стаціонару
Крикоконікотомія -вскритіе гортані шляхом розсічення дуги перстневидного хряща і щитоперстневидной зв'язки.
Виконується екстрено, коли немає часу для проведення трахеостомії (гостра дихальна недостатність, травма гортані, обтурація її просвіту чужорідним тілом).
Варіанти розтину трахеї на різних рівнях:
1 - тіреотома 2 - коникотомия 3 - крикотомия
4 - верхня трахеотомія 5 - нижня трахеотомія
1. одномоментно вертикальним розрізом по серединній лінії шиї нижче щитовидного хряща розсікає шкіру, дугу перстневидного хряща і щитоперстневидной зв'язку.
2. У розріз вводимо затиск і розсовуємо бранши, що забезпечує надходження повітря в дихальні шляхи.
3. Після зникнення асфіксії крикоконікотомія замінюємо трахеостомией.
NB! Тривале знаходження канюлі поблизу перстневидного хряща зазвичай ускладнюється хондроперіхондріта з подальшим стенозом гортані і травмою голосового апарату.