Відповідно до цього Закону в Росії ОМС є державним і загальним для населення. Це означає, що держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів визначає основні принципи організацій ОМС, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників і створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків на обов'язкове медичне страхування. Загальність ОМС полягає в забезпеченні всім громадянам рівних гарантованих можливостей отримання медичної допомоги в розмірах, що встановлюються державними програмами ОМС.
Медичне обслуговування в рамках ОМС надається відповідно до Базовими і територіальними програмами обов'язкового медичного страхування, що розробляються на рівні Федерації в цілому і в суб'єктах Федерації. Базова програма ОМС громадян Росії містить основні гарантії, що надаються в рамках ОМС. До них відноситься амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога, що надається в закладах охорони здоров'я незалежно від їх організаційно-правової форми за будь-яких захворюваннях, за винятком тих, лікування яких має фінансуватися за рахунок федерального бюджету (дорогі види медичної допомоги і лікування в федеральних медичних установах) або бюджетів суб'єктів РФ і муніципальних утворень (лікування в спеціалізованих диспансерах та лікарнях, пільгове медикаментозне забезпечення, профілактика, швидка медична Перша допомога та ін.).
На основі Базової програми в суб'єктах РФ розробляються територіальні програми ОМС, обсяг наданих медичних послуг, яких не може бути менше обсягу, встановленого Базовою програмою ОМС. Однак на практиці вартість територіальних програм доводиться визначати, виходячи не з критеріїв, закладених в Базовою програмою, а з суми фінансових коштів, зібраних територіальними фондами на реалізацію ОМС на даній території суб'єкта РФ.
Фінансування системи обов'язкового медичного страхування в РФ
Фінансові потоки в системі обов'язкового медичного страхування
У загальному вигляді схема фінансування потоків в системі ОМС представлена на малюнку 18.1.
Фінансові кошти державної системи ОМС формуються за рахунок цільових обов'язкових платежів страхувальників:
1. З бюджетів суб'єктів Російської Федерації відраховуються кошти на ОМС за непрацююче населення (дітей, учнів, студентів, пенсіонерів, безробітних і т.д.). Органи державного управління в регіонах відповідають за внесення платежів.
Для обчислення податкової ставки (внеску на ОМС) користуються так званої регресивною шкалою, відповідно до якої змінюється порядок визначення податкової бази для кожного працівника. При цьому враховується розмір організації (підприємства), дохід працівника і т.д. Однак для більшості працівників із середнім доходом до 100000 руб. в рік відрахування на ОМС залишилися незмінними: 3,6% заробітної плати - 3,4% - в територіальний фонд і 0,2% в Федеральний фонд ОМС.
3. Участь працівників у виплаті страхових внесків в даний час не передбачено.
Безпосередньо наданням страхових послуг в рамках, ОМС займаються страхові медичні організації, мліє ліцензію на проведення ОМС і які уклали відповідні договори з територіальним фондом ОМС. Страхові медичні організації отримують кошти з територіальних фондів по подушного нормативу, тобто за кількістю застрахованих осіб з урахуванням статевовікових коефіцієнтів.
Страхові медичні організації оплачують надання медичної допомоги (за програмою ОМС) застрахованим, що надається медичними установами, що працюють в системі ОМС.
В даний час для оплати медичних послуг використовується кілька способів.
Для оплати лікування в стаціонарах застосовують:
- оплату згідно з кошторисом витрат;
- середню вартість пролікованого хворого;
- за пролікованих хворого по клініко-статистичним групам (КСГ) або медико-економічним стандартам (МЕМ);
- по числу ліжко-днів;
- комбінований спосіб оплати.
Оплату лікування в амбулаторно-поліклінічних закладах виробляють:
- за кошторисом витрат;
- по середньому нормативу;
- за окремі послуги;
- за пролікованих хворого;
- комбінований спосіб оплати.
В даний час не склалося єдиної системи оплати медичних послуг в системі ОМС. Такий стан характерний для перехідного періоду в організації ОМС. Найбільш ефективним способом оплати медичних послуг на сьогоднішній день фахівці вважають оплату за пролікованих хворого, тобто закінчений случай лікування.
Практика впровадження ОМС в суб'єктах РФ показує, що в даний час досягти повної відповідності функціонуючих територіальних систем ОМС вимогам законодавства поки не вдається. На сьогоднішній день можна назвати чотири варіанти організації ОМС в різних суб'єктах Федерації.
Перший варіант в основному відповідає законодавчій базі і найбільш повно враховує основні принципи реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Засоби від страхувальників (підприємств і органів виконавчої влади) надходять на рахунок ТФОМС. Фонд акумулює зібрані кошти і після укладання договорів зі СМО переводить цих організацій належні їм частки на фінансування ОМС. СМО безпосередньо працюють з медичними установами та населенням. Найбільші проблеми при такій організації ОМС виникають при укладанні договорів на страхування населення.
Другий варіант представляє комбіновану систему ОМС. Це означає, що страхуванням громадян (видачею полісів і фінансуванням медичних установ) займаються не тільки СМО, а й філії ТФОМС. Це найбільш поширена схема організації ОМС, яка охоплює 36 суб'єктів РФ, або 44,8% населення.
Четвертий варіант характеризується відсутністю в регіонах ОМС як такого в принципі. У цих суб'єктах Російської Федерації ОМС виконується тільки в частині збору страхових внесків за працююче населення. Розпоряджаються ж зібраними коштами місцеві органи управління охороною здоров'я, безпосередньо фінансуючи медичні установи. Такий стан характерний для 17 регіонів і охоплює 9,2% населення країни: республіки Північного Кавказу, Східно-Сибірський регіон, Смоленську, Кіровську, Нижегородську області та ін.
Як показує досвід, механізм реалізації закону РФ «Про медичне страхування громадян РФ» складний і недосконалий, його виконання не може у силу об'єктивних і суб'єктивних причин.
В цілому, не дивлячись на труднощі, введення обов'язкового медичного страхування забезпечило збереження системи охорони здоров'я в умовах нестабільного економічного становища. Фонди обов'язкового медичного страхування забезпечують збір акумуляції, контроль за надходженням страхових внесків та платежів, їх цільове використання на фінансування медичної допомоги громадянам Росії. Нова система забезпечила надання мінімуму безоплатної медичної допомоги в рамках територіальних програм обов'язкового медичного страхування, дозволила встановити позавідомчий контроль за якістю лікувально-діагностичного процесу, почати структурну перебудову охорони здоров'я відповідно до потреб населення і перейти до більш раціонального використання ресурсів в рамках лікувально-профілактичних установ.
Факти свідчать, що функціонування системи обов'язкового медичного страхування якісно змінило систему фінансових відносин держави з лікувальними установами. У Росії створюється ринок медичних послуг за умови посилення відповідальності персоналу за результати своєї роботи.