o Мікробіологічне дослідження сечі на аеробні та факультативно-анаеробні умовно-патогенні мікроорганізми при наявності симптомів інфекції сечової системи;
o Імунограма для виключення первинного / вторинного імунодефіциту;
o Дослідження рівня ізоферментів креатинкінази в крові лактатдегідрогенази при підозрі на ураження міокарда;
o Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія органів черевної порожнини і заочеревинного простору при мезадените, вираженому больовому абдомінальному синдромі;
o Кал на кальпротектін для уточнення вираженості запального процесу в товстій кишці;
o Дослідження крові на маркери запальних захворювань шлунково-кишкового тракту для виключення неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона.
4.9.2 Критерії діагностики спеціальними методами
Не використовуються для рутинної діагностики
4.9.3 Критерії оцінки ступеня тяжкості захворювання за результатами спеціальної діагностики Враховуються тільки при наявності ускладнень сальмонельозу
4.10 Обгрунтування і формулювання діагнозу
При постановці діагнозу «Сальмонельоз» записують сам діагноз і його обгрунтування.
При обгрунтуванні діагнозу слід вказати епідеміологічні, клінічні та лабораторні (інструментальні) дані, на підставі яких поставлено діагноз «Сальмонельоз».
Приклади діагнозу: (нозологія, клінічна форма, ступінь тяжкості, тривалість і / або характер перебігу)
Сальмонельоз, гастроінтестинальний варіант важкого ступеня тяжкості,
гострий перебіг (висів Salmonella enterica enterica enteritidis з фекалій
Лікування сальмонельозу в даний час можливо (при відсутності протипоказань) проводити в амбулаторних умовах. Госпіталізації в інфекційні стаціонари підлягають діти, які переносять захворювання в середньо-і важкої формі, з ускладненими формами хвороби, а також за епідемічними показаннями.
Для надання допомоги можна використовувати тільки ті методи, медичні вироби, матеріали та лікарські засоби, які допущені до застосування в установленому порядку.
Принципи лікування хворих з сальмонельозом передбачають одночасне вирішення кількох завдань:
попередження подальшого розвитку патологічного процесу; попередження розвитку патологічних процесів і ускладнень.
На вибір тактики лікування впливають такі чинники:
o через особливості збудника при сальмонельозі може розвиватися инвазивная, секреторна і инвазивно-секреторна діарея, отже, лікування «Сальмонельозу» включає заходи, спрямовані або на адекватну регідратацію, або на ефективну етіотропну терапію.
o форма тяжкості хвороби; o вік хворого;
o преморбідний фон;
o можливість дотримання санітарно-епідеміологічного режиму;
o доступність і можливість виконання призначень лікаря в амбулаторних умовах.
o доступність і можливість виконання лікування.
У разі безуспішно проведеного амбулаторного лікування або його неможливості розглядається питання про госпіталізацію дитини в стаціонар.
• зміна психічного стану;
• ранній вік пацієнта (<6 месяцев или <8 кг массы тела);
• обтяжений преморбідний фон (недоношеність, хронічні захворювання та ін.);
• лихоманка> 38 ° С для дітей <3 месяцев или> 39 о С для дітей від 3 до 36 місяців;
• видима кров в стільці;
• виражений діарейний синдром (частий і значний за обсягом стілець);
• наполеглива (повторна) блювота;
• відсутність ефекту від оральної регідратації;
• відсутність ефекту амбулаторного лікування протягом 48 годин;
• клінічний симптомокомплекс важкого інфекційного захворювання з розладом гемодинаміки, недостатністю функції органів;
• епідеміологічні показання (діти з «закритих» установ з цілодобовим перебуванням, з багатодітних сімей тощо);
4.11.2 Методи лікування Вибір методу лікування сальмонельозу залежить від клінічної картини, ступеня
Основою лікувальних заходів при сальмонельозі є терапія, що включає: режим, регідратацію, дієту, засоби патогенетичної терапії (сорбенти, пробіотики, пребіотики, ферменти), етіотропну терапію (антибіотики, імуноглобуліни оральні); симптоматичні засоби (жарознижувальні, спазмолітики, кровоспинні препарати)
Основою патогенетичної терапії є: дієтотерапія (А),
регидратация, включаючи оральну регідратацію і інфузійну терапію (А), сорбенти (діосмектіта, лігніни) (В), пробіотики (В і С)
пребіотики (С), ферменти (препарати панкреатину) (С).
Принципами оральної регідратації є роздрібненість введення рідини, застосування розчинів з оптимальним складом (регідратаціонних розчини зі зниженою осмолярність 200-240 мосмоль / л).
Оральна регідратація проводиться в два етапи:
I етап - в перші 6 годин після надходження хворого ліквідують водно-сольовий
дефіцит, що виникає до початку лікування
При дегідратації I ст. обсяг рідини становить 40-50 мл / кг, а при дегідратації II ст.
- 80-90 мл / кг маси тіла за 6 годин.
II етап - підтримуюча оральна регідратація, яку проводять весь наступний період хвороби при наявності триваючих втрат рідини і електролітів. Орієнтовний обсяг розчину для підтримуючої регідратації становить 80-100 мл / кг маси тіла на добу.
Розрахунок необхідної кількості рідини для пероральної регідратації при дегідратації у дітей
Ефективність оральної регідратації оцінюється за такими ознаками: зменшення обсягу втрат рідини; зниження швидкості втрати маси тіла; зникнення клінічних ознак зневоднення; нормалізації діурезу; поліпшенню загального стану дитини.
Оральна регідратація не відображено: при важкій дегідратації (II-III і III ступеня) з ознаками гіповолемічного шоку; при розвитку інфекційно-токсичного шоку; при зневодненні, що протікає з нестабільною гемодинамікою; при наявності нестримного блювання; при олігоуріі і анурії як прояві гострої ниркової недостатності; при цукровому діабеті; при наявності вродженого або набутого порушення всмоктування глюкози.
До парентерального введення рідини при ГКІ вдаються при відсутності ефекту від оральної регідратації, при розвитку дегідратації II і II-III ступеня, при дегідратації III ступеня в поєднанні з симптомами інтоксикації.
Програма проведення парентеральної регідратаційної терапії в першу добу ґрунтується на розрахунку необхідної кількості рідини і визначенні якісного складу регідратаціонних розчинів. Необхідний обсяг обчислюється таким чином:
Загальний обсяг (мл) = ФП + ПП + Д, де ФП - добова фізіологічна потреба в воді; ПП - патологічні втрати (з блювотою, рідким стільцем, перспірацією);
Д - дефіцит рідини, який має дитина до початку інфузійної терапії. Кількість рідини необхідної, для відшкодування наявного дефіциту рідини, залежить від вираженості дегідратації і орієнтовно визначається виходячи з дефіциту маси тіла. При ексикозі I ступеня для компенсації дефіциту потрібно 30-50 мл / кг на добу, при ексикозі II ступеня - 60-90 мл / кг на добу, а при дегідратації III ступеня - 100-150 мл / кг на добу. Обсяг наявного дефіциту коригується поступово, тільки при дегідратації I ступеня можливе відшкодування дефіциту протягом однієї доби.
Обсяг рідини для відшкодування патологічних втрат
Орієнтовний обсяг рідини, мл / кг добу
Діти з сальмонельозом, що знаходяться на природному вигодовуванні, продовжують отримувати грудне молоко, при необхідності проводиться корекція дієти матері, при вираженій клініці лактазной недостатності можливе використання ферменту лактази (з розрахунку: 700 одиниць на 100 мл грудного молока).
Дітям з сальмонельозом, які перебувають на штучному вигодовуванні, при легкому перебігу захворювання в харчуванні продовжують використовувати прісні замінники жіночого молока, які дитина отримувала до захворювання. Хороший терапевтичний ефект надає включення в раціон дитини адаптованих або частково адаптованих кисломолочних сумішей або сумішей, що містять пробіотики. Дітям старше 1 року можна рекомендувати прийом неадаптованих кисломолочних продуктів.
При середньо формах сальмонельозу у штучному вигодовуванні необхідно використовувати низьколактозні або безлактозні суміші, страви прикорму готуються без молока.
При важких формах сальмонельозу безлактозние замінники жіночого молока, виправдане застосування лікувальних гідролізатную сумішей, збагачених нуклеотидами, цинком, середньоланцюговими трігліцерідамі.
При важких формах сальмонельозу, особливо у дітей раннього віку з обтяженим преморбідним фоном (гіпотрофія, недоношеність, анемія, алергічна ентеропатія і
т.д.) необхідно вводити в раціон суміші для недоношених дітей, збагачені білком. У дітей другого півріччя життя і старше (при переносимості) використовують сир відмитий від сироватки, м'ясний фарш. У каші і овочеві пюре можна додавати безлактозную або гідролізатную суміш. При відмові пацієнта від самостійного перорального харчування (або неможливості ковтання) годування здійснюють через назогастральний зонд.
Дітям старше 2-х річного віку в гострий період сальмонельозу не рекомендуються продукти харчування, що призводять до посилення перистальтики шлунково-кишкового тракту, посилюють секрецію жовчі, що призводять до бродильних процесів в кишечнику і багаті харчовими волокнами: незбиране молоко; каші на цілісному молоці; сирні креми, жирна ряжанка, вершки; житній хліб і житні сухарі, зернові сорти хліба; овочі і фрукти, багаті харчовими волокнами і рослинною клітковиною: білокачанна капуста, квашена капуста, буряк, огірки, редька, ріпа, редис, салат, шпинат, виноград, сливи, абрикоси, груші; бобові, гриби, горіхи; здобні хлібобулочні та кондитерські вироби; соління, копчення, маринади; газовані напої; жирні сорти м'яса і птиці; жирна риба; міцні м'ясні і рибні бульйони.
Дозволяються: протерті вегетаріанські або на нежирному м'ясному бульйоні круп'яні супи або перші страви з дрібно порізаними або протертими овочами; овочеві пюре, пудинги або котлети з кабачків, моркви, картоплі, гарбуза; безмолочні каші (гречка, кукурудза, рис, вівсянка), різні м'ясні страви з нежирної яловичини, телятини, кролика, індички, курки у вигляді м'ясного фаршу, суфле, пудингу, фрикадельок, парових котлет; відварні страви з нежирної риби (судак, щука, тріска, минтай, окунь). У харчування дітей необхідно включати (при переносимості) кисломолочні продукти, бажано збагачені преілі пробіотиками (натуральний йогурт, кефір, ацидофілін), нежирний сир, сир твердих сортів; вершкове масло в невеликій кількості, яйця, зварені круто або у вигляді омлету; підсушений білий хліб, сухарі, сушки, нездобне печиво. Фрукти і ягоди вирішуються у вигляді компотів і киселів. Яблука вирішуються печені, в протертому вигляді.
Слід підкреслити, що дієта № 4а призначається в гострий період сальмонельозу при виражених заг інфекційних і місцевих симптомах (2-4 дні), з подальшим переведенням на дієту № 4б на весь гострий період і період реконвалесценції (1-4 тижні).
Дітям старше 1 року, переносить важкі форми сальмонельозу, з метою корекції білково-калорійної недостатності використовують комплексні і збалансовані безлактозні суміші для ентерального харчування під контролем енергетичної цінності раціону.
При гастроінтестинальною сальмонельозі протікає в легкій і среднетяжелой формі антимікробну терапія не показана, антибіотики призначають при розвитку генералізованих форм і тяжкому перебігу гастроинтестинального сальмонельозу. Призначення антибіотиків при середньо формах гастроинтестинального сальмонельозу можливо тільки у дітей раннього віку та в осіб з обтяженим преморбідним фоном. При виборі антимікробних засобів необхідно керуватися лікарською стійкістю штамів сальмонел, що циркулюють в регіоні. Стартові препарати для терапії сальмонельозу: налидиксовая кислота, ніфуроксазид, триметоприм / сульфаметоксазол, канаміцин, гентаміцин, амоксицилін / клавуланат, цефексім. Тривалість курсу терапії 5-7 днів. Препарати резерву в терапії важких і генералізованих форм сальмонельозу: амікацин, нетилмицин, цефотаксим, цефтриаксон, цефперазон, цефтазидим, меропенем, тиенам, рифампіцин, ципрофлоксацин. При нозокоміальної сальмонельозі терапію починають з препаратів резерву. Тривалість курсу терапії 7-14 днів.
Методи немедикаментозного лікування: o питний режим;
o фізіотерапевтичні методи лікування;
o фізичні методи зниження температури; o аерація приміщення;
o вологе прибирання приміщення, o гігієнічні заходи.
Перелік лікарських препаратів для медичного застосування, зареєстрованих на території Російської Федерації, що використовуються при лікуванні сальмонельозу:
Основні принципи реабілітації:
1. Реабілітаційні заходи повинні починатися вже в періоді розпалу або в періоді ранньої реконвалесценції
2. Необхідно дотримуватися послідовність і спадкоємність проведених заходів, що забезпечують безперервність на різних етапах реабілітації та диспансеризації
3. Комплексний характер відновлювальних заходів за участю різних фахівців і з застосуванням різноманітних методів впливу.
4. Адекватність реабілітаційно-відновлювальних заходів і впливів адаптаційним і резервним можливостям реконвалесцента. При цьому важливі поступовість зростання дозованих фізичних і розумових
навантажень, а також диференційоване застосування різних методів впливу.
5. Постійний контроль ефективності проведених заходів. При цьому враховуються швидкість і ступінь відновлення функціонального стану і професійно-значущих функцій перехворіли (непрямими і прямими методами).
1. стійка нормалізація температури (понад 48 годин);
2. відсутність інтоксикації;
3. ліквідація проявів запального процесу в шлунково-кишковому тракті;
4. нормалізація стільця;
5. нормалізація або значне зменшення розмірів печінки і селезінки;
4.13 Диспансерне спостереження