ОМС покликане забезпечити всім громадянам Росії рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів ОМС в обсязі і на умовах, відповідних програмам ОМС, як складової частини Програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги.
В системі ОМС об'єкт страхування - страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. При цьому страховий ризик - це передбачуване, можлива подія, а страховий випадок - вже вчинилося подія, передбачена договором страхування (захворювання, травма, вагітність, пологи).
Учасники (суб'єкти) ОМС - це громадянин, страхувальник, страхова медична організація (СМО), медичний заклад, фонди обов'язкового медичного страхування (ФОМС) (рис. 8.1). Введення обов'язкового медичного страхування здійснюється на основі договорів, що укладаються між суб'єктами медичного страхування.
Мал. 8.1. Суб'єкти обов'язкового медичного страхування
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є: для непрацюючого населення - органи виконавчої влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування; для працюючого населення - організації, індивідуальні підприємці, приватні нотаріуси, адвокати, фізичні особи, які уклали трудові договори з працівниками, а також виплачують за договорами цивільно-правового характеру винагороди, на які нараховуються податки в частині, що підлягає зарахуванню до фондів обов'язкового медичного страхування.
Кожен громадянин, щодо якої укладено договір обов'язкового медичного страхування або який самостійно уклав такий договір, отримує страховий медичний поліс, який має однакову силу на всій території РФ.
Громадяни Російської Федерації в системі ОМС мають право на:
• вибір страхової медичної організації, медичної установи і лікаря;
• отримання гарантованої (безкоштовної) медичної допомоги на всій території РФ, в тому числі за межами постійного місця проживання;
• отримання медичних послуг, відповідних за обсягом і якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;
• пред'явлення позову страхувальникові, страхової медичної організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування заподіяної з їх вини шкоди.
Поряд з громадянами РФ такі ж права в системі ОМС мають знаходяться на території Росії особи, які не мають громадянства, і які постійно проживають в Росії іноземні громадяни.
Функції страховиків в обов'язковому медичному страхуванні виконують страхові медичні організації та територіальні фонди обов'язкового медичного страхування.
В обов'язковому медичному страхуванні громадян можуть брати участь страхові медичні організації з будь-якою формою власності, що мають державне дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням. Основне завдання страхової медичної організації - здійснення ОМС шляхом оплати медичної допомоги, що надається громадянам відповідно до територіальної програмою обов'язкового медичного страхування. СМО здійснюють контроль обсягу і якості медичних послуг, а також забезпечують захист прав застрахованих, аж до пред'явлення в судовому порядку позовів медичній установі або медичному працівнику на матеріальне відшкодування матеріальної чи моральної шкоди, заподіяної застрахованій з вини.
Фінансування страхових медичних організацій здійснюють ТФОМС на основі диференційованих подушним нормативів і числа застрахованих громадян. Фінансові відносини між страховими медичними організаціями та ТФОМС регулюються договором про фінансування ОМС і територіальними правилами ОМС, які затверджуються відповідними органами державної влади суб'єкта РФ.
Важливу роль щодо захисту інтересів громадян при отриманні медичної допомоги виконують експерти страхових медичних організацій, які здійснюють контроль обсягу, термінів і якості надання медичної допомоги (медичних послуг) при виникненні страхового випадку.
Федеральний і територіальні фонди ОМС є самостійними державними некомерційними фінансово-кредитними установами, які реалізують державну політику в області ОМС. Федеральний фонд ОМС створюється вищим органом законодавчої влади Росії і Урядом РФ. Територіальні фонди ОМС створюються відповідними органами законодавчої і виконавчої влади суб'єктів РФ. Фонди ОМС це юридичні особи, і їхні кошти відокремлені від коштів державного бюджету. Фонди ОМС призначені для накопичення фінансових коштів, забезпечення фінансової стабільності державної системи ОМС і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.
Медичну допомогу в системі ОМС надають організації охорони здоров'я будь-якої форми власності, які отримали відповідну ліцензію в установленому порядку.
В умовах децентралізації управління державними і муніципальними медичними установами з боку державних органів управління охороною здоров'я механізм ліцензування дозволяє вирішувати питання оптимізації структури медичної допомоги та підвищення рівня технічної оснащеності медичних установ, приводячи обсяги і умови надання медичної допомоги застрахованій населенню відповідно до програм ОМС.
Останні роки увійшло в практику допускати організації охорони здоров'я приватних форм власності до участі в реалізації територіальних програм ОМС на конкурсній основі. Це сприяє створенню конкурентного середовища і є фактором підвищення якості та зниження витрат на надання медичної допомоги застрахованим.
Медичні установи фінансуються страховими медичними організаціями на підставі пропонованих рахунків. Оплата рахунків здійснюється за тарифами відповідно до обсягу медичної допомоги, наданої установою. Для амбулаторно-поліклінічних установ такою одиницею допомоги є лікарське відвідування, для стаціонарних - закінчений випадок госпіталізації.
Аналіз впровадження ОМС в окремих суб'єктах РФ показує, що на сьогоднішній день можна виділити чотири моделі організації ОМС в різних суб'єктах РФ.
• Перша модель в основному відповідає законодавчій базі і найбільш повно враховує основні принципи реалізації дер жавної політики в області ОМС. Засоби від страхувальників (підприємств і органів виконавчої влади) надходять на рахунок ТФОМС. Фонд акумулює фінансові кошти і за договорами зі СМО здійснює їх переклад для фінансування діяльності організацій охорони здоров'я, СМО укладають договори безпосередньо з медичними організаціями та зі страхувальниками.
• Друга модель являє комбіновану систему ОМС. Це означає, що страхуванням громадян (видачею полісів і фінансуванням медичних установ) займаються не тільки СМО, а й філії ТФОМС.
• Третя модель характеризується відсутністю в системі ОМС страхових медичних організацій. Ці функції виконують ТФОМС і їх філії.
• Четверта модель характеризується відсутністю в регіонах системи ОМС як такої. У цих суб'єктах РФ Закон РФ «Про обов'язкове медичної страхування громадян у Російській Федерації» виконується тільки в частині збору страхових внесків за працююче населення. Цими коштами розпоряджаються місцеві органи управління охорони здоров'я, фінансуючи безпосередньо медичні установи.
Аналіз багаторічного досвіду становлення системи ОМС в Російській Федерації показав, що для забезпечення ефективного витрачання фінансових коштів і надання населенню якісної медичної допомоги найбільш підходить перша модель організації обов'язкового медичного страхування.
• державний характер обов'язкового медичного страхування: реалізацію державної фінансової політики в галузі охорони здоров'я громадян забезпечують Федеральний і територіальні фонди ОМС як самостійні некомерційні фінансово-кредитні організації. Всі кошти ОМС знаходяться в державній власності;
Головний напрямок подальшого вдосконалення системи ОМС - створення умов сталого фінансування медичних організацій для надання населенню гарантованої (безкоштовної) медичної допомоги в рамках базової і територіальних програм ОМС.
Для цього необхідно послідовне рішення цілого ряду завдань:
• забезпечити збалансованість доходів системи ОМС і зобов'язань держави з надання гарантованої (безкоштовної) медичної допомоги застрахованим громадянам;
• розробити правові механізми відповідальності виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації за виконання зобов'язань страхувальника непрацюючого населення, яке проживає на даній території;
• розробити нові підходи до формування базової і територіальних програм ОМС в рамках Програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги.
Найважливішим завданням залишається пошук механізмів збільшення обсягів фінансування системи ОМС.
У міру розвитку реформи ОМС повинні вирішуватися завдання, пов'язані з розширенням участі населення в системі ОМС. При цьому збільшення частки фінансової участі населення повинно супроводжуватися підвищенням якості і розширенням переліку медичних послуг. Обов'язковою умовою цивілізованого розвитку системи ОМС має стати вироблення правових та фінансових механізмів, що дозволяють виключити неформальні платежі пацієнтів медичним працівникам.
Однією з форм участі громадян в медичному страхуванні можуть стати надання можливості добровільної відмови від участі в системі ОМС і вирішення питання оплати медичної допомоги через систему добровільного медичного страхування.
Обов'язковою умовою цього має бути перехід на одноканальне фінансування системи охорони здоров'я.
О.П. Щепин, В.А. медик
Основні проблеми біоетики
У зв'язку з великими досягненнями біологічної і медичної павуки і впровадженням нових медичних технологій на початку XXI ст. лікар у виняткових випадках змушений приймати рішення, які входять в протиріччя з нормами класичної медичної етики. Велика увага до прав особистості, в тому числ.
Класифікація медичних інформаційних систем
Актуальність проблеми впровадження інформаційних систем в охорону здоров'я визначається, перш за все, необхідністю підвищення ефективності процесів управління охороною здоров'я, якості наданої населенню медичної допомоги. До середини 70-х років минулого століття розвиток інформатизації відставши.
Економічні основи охорони здоров'я в Російській Федерації. Джерела фінансування охорони здоров'я
В даний час в системі охорони здоров'я Російської Федерації діють дві економічні форми надання громадянам медичної допомоги. Перша - безкоштовна, за рахунок коштів бюджетів усіх рівнів, обов'язкового медичного страхування та інших надходжень. Друга - платна, за рахунок коштів громадян.