- біль у правому підребер'ї.
Клінічна симптоматика ТЕЛА має величезний поліморфізм, прояви її багатогранні і можуть імітувати патологію різних органів і систем. При цьому основні клінічні симптоми ТЕЛА, такі як біль в грудній клітці і кровохаркання, зустрічаються не так вже й часто. Найбільш поширені симптоми ТЕЛА - задишка і тахіпное - можуть супроводжувати безліч найпоширеніших захворювань, таких як пневмонія, серцева недостатність, плеврит, пухлина легенів або просто панічний стан і багато інших.
Діагностика ТЕЛА.
Клінічну картину можна підкріпити інструментальними дослідженнями. перше з них - електрокардіографія (ЕКГ). Зміни ЕКГ неспецифічні у більшості хворих (75-80%), класичні ознаки - S1 Q3 T3 (синдром McGinn - White), блокада ПНПГ (повна, неповна), P - pulmonale, правограмма, елевація ST (III, aVF, aVR і V1 - V3). Нижче (рис. 5, табл. 5) представлена частота зустрічальності ЕКГ-критеріїв ТЕЛА.
Рентгенографія органів грудної клітини має свої діагностичні можливості. Критеріями ТЕЛА по рентгенограмі є розширення правої межі серця, вибухне легеневого конуса по лівому контуру серцевої тіні, розширення тіні верхньої порожнистої вени, висока і непорушне стояння купола діафрагми, інфільтрати легеневої тканини (клиноподібна тінь), ателектази, збіднення легеневого малюнка (симптом Вестермарка) . Частота появи рентгенологічних ознак досить низька і становить від 2% (симптом Вестермарка) до максимальних 37,5% (інфаркт, пневмонія при емболізації дрібних гілок легеневої артерії). В даний час в рекомендаціях і алгоритмах діагностики ТЕЛА рентгенографія відсутня.
Наступним досить інформативним і доступним неінвазивним методом обстеження є проведення ехокардіографії (ЕхоКГ). За даними ЕхоКГ можна з високою точністю передбачати або заперечувати наявність ТЕЛА. ЕхоКГ-обстеження має безліч досить специфічних симптомів діагностики ТЕЛА. На користь присутності ТЕЛА свідчать: розширення правих відділів серця, вибухне міжшлуночкової перегородки в бік лівих відділів, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки в діастолу, безпосередня локація тромбу в легеневій артерії, виражена регургітація на трикуспідального клапані, ознака 60/60.
Ознаки перевантаження ПШ:
1) тромб в правих відділах серця;
2) діаметр ПЖ> 30 мм (парастернальна позиція) або співвідношення ПЖ / ЛШ> 1;
3) систолічний згладжування МЖП;
4) час прискорення (АССТ) <90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана> 30 мм рт.ст. при відсутності гіпертрофії ЛШ.
Найбільш часто використовуваним методом діагностики ТЕЛА є комп'ютерна томографія з контрастуванням легеневих артерій. В даний час спіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням - це стандарт неінвазивної діагностики ТЕЛА зважаючи на простоту проведення та високої чутливості і специфічності. Однодетекторная спіральна комп'ютерна томографія має чутливість 70% і специфічність 90%, а мультідетекторний спіральна комп'ютерна томографія - чутливість 83% і специфічність 96%.
Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легких при ТЕЛА - ще один точний метод виключення даної патології. При внутрішньовенному введенні мікросфер альбуміну, мічених 99mTc, і вдиханні ксенону-133 або аерозолю з 99mTc визначається дефект перфузії і проводиться порівняння з наявністю дефекту вентиляції. Інтерпретація результатів: відсутність ТЕЛА (норма), низька, середня і висока ймовірність ТЕЛА. При цьому нормальний результат повністю виключає розвиток ТЕЛА, недіагностіческіе дані вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії легенів; низька клінічна ймовірність також виключає можливість розвитку ТЕЛА.
Позитивний результат вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії легенів підтверджує ТЕЛА, однак вимагає додаткових методів дослідження при низькій клінічної ймовірності.
Лабораторні методи дослідження. використовувані в діагностиці ТЕЛА, обмежуються визначенням рівня D-димеру і в цілях стратифікації ризику тяжкості перебігу - визначенням тропонина і proBNP. У більшості хворих з венозним тромбозом спостерігається ендогенний фібриноліз, який викликає руйнування певної кількості фібрину з утворенням продукту розпаду перехресно зв'язаного фібрину - D-димеру. Збільшення концентрації D-димера більш 500 мкг / л свідчить про спонтанної активації фібринолітичної системи крові у відповідь на тромбоутворення у венозній системі. Чутливість рівня D-димеру становить 96-99%, негативна предсказательная цінність близька до ідеалу - 99,6% і спе-ціфічность - близько 50%. Підвищення рівня D-димеру можливо також при гострому інфаркті міокарда, септичномустані, при оперативному втручанні, злоякісному новоутворенні і системних захворюваннях.
Золотим стандартом діагностики ТЕЛА. безумовно, є катетеризація правих відділів серця з проведенням прямого виміру тиску в порожнинах серця і легеневої артерії і контрастуванням всього басейну легеневої артерії - ангіопульмонографія. При проведенні ангіопульмонографіі існує безліч високоспецифічних і неспецифічних критеріїв ТЕЛА.
Специфічні ангиографические критерії:
1. Дефект наповнення в просвіті судини - найбільш характерний Ангіографічнийознака ознака ТЕЛА. Дефекти можуть мати циліндричну форму і великий діаметр, що свідчить про первинному формуванні їх в іліокавального сегменті.
2. Повна обструкція судини ( «ампутація» судини, обрив його контрастування). При масивної ТЕЛА цей симптом на рівні часткових артерій спостерігається в 5% випадків, частіше (в 45%) його виявляють на рівні часткових артерій, дистальніше тромбоембола, розташованого в головній легеневої артерії.
Неспецифічні ангиографические критерії:
1. Розширення головних легеневих артерій.
2. Зменшення числа контрастували периферичних гілок (симптом мертвого, або подрезанного, дерева).
3. Деформація легеневого малюнка.
4. Відсутність або затримка венозної фази контрастування.
Можливо при проведенні катетеризації легеневої артерії виконання ультразвукового внутрішньосудинного дослідження з візуалізацією тромбу, особливо неокклюзірующего, і визначення подальшої тактики лікування хворого з ТЕЛА. Візуалізація тромбу в легеневій артерії і його структури може визначити необхідність і можливість оперативного лікування, а також правильну методику лікування.