Інтенсивний розвиток медичних технологій привело до значного прогресу в діагностиці, лікуванні та профілактиці дифузних захворювань печінки. Перш за все він пов'язаний із розвитком молекулярно-біологічних і імунохімічних методів діагностики, завдяки якому вдалося верифікувати структуру гепато-тропних вірусів, з'ясувати механізми розвитку аутоімунних захворювань печінки і запропонувати критерії їх діагностики, з'ясувати предиктори прогресування ряду захворювань і оцінити прогноз розвитку ускладнень.
Однак у реальному амбулаторній практиці не завжди вдається використовувати весь арсенал діагностичних методик, і, що найголовніше, своєчасне виявлення основних синдромів ураження печінки може виявитися достатнім для правильного визначення тактики ведення пацієнта. Такий підхід дозволяє чітко регламентувати обсяг і послідовність призначення діагностичних процедур, уникнути непотрібних малоінформативних дорогих досліджень без обґрунтованих показань.
Основні клінічні синдроми дифузних захворювань печінки
Виділяють від 9 до 13 основних синдромів ураження печінки, які мають між собою клінічні і патогенетичні зв'язку.До основних клінічних синдромів ураження печінки відносяться:
- Цитолитический синдром.
- Синдром холестазу.
- Иммуновоспалительного синдром.
- Печінково-клітинна недостатність.
- Швидкопрогресуюча (фульмінантна) печінкова недостатність.
- Печінкова (портосистемная) енцефалопатія.
- Портальна гіпертензія.
- Гіперспленізм.
- Набряково-асцитичної синдром.
- Синдром такожгіпердинамічні циркуляції і порушення водного балансу.
- Печінково-нирковий (гепаторенальний) синдром.
- Печінково-легеневий синдром.
- Синдром патологічної регенерації і пухлинного росту.
У наступних публікаціях планується розглянути можливості поліклінічного моніторингу та корекції інших синдромів ураження печінки.
У даній статті враховані рекомендації наукових форумів, погоджувальних документів, а також підсумовані матеріали, запропоновані в методичних і навчальних посібниках, клінічних посібниках та наукових публікаціях останніх років.
При формуванні програми ведення хворих на хронічні захворювання печінки необхідно визначити мету і загальні методичні підходи до лікування, так як навіть після верифікації діагнозу та отримання призначень вузьких фахівців пацієнт залишається під наглядом дільничного або сімейного лікаря, який повинен проводити моніторинг його стан і адекватно оцінювати ефективність призначеної терапії.
Як правило, метою лікування дифузних захворювань печінки є збільшення тривалості життя і поліпшення її якості, тобто зменшення вираженості симптомів, пов'язаних з хворобою. Методичні підходи до лікування, в зв'язку з гетерогенністю захворювань, полягають в усуненні причинного фактора - етіотропна терапія, перериванні або зменшенні його впливу на організм - патогенетична і / або протизапальна, профілактиці та / або лікуванні прогресування патології - антіфібротіческімі терапія, зменшенні клінічних проявів захворювання - синдромная і симптоматична терапія. Режим проведення лікувальних заходів залежить від стадії захворювання, і при компенсованій стадії обмеження мінімальні, в періоди загострення або декомпенсації важливою складовою лікування є дотримання режиму, регламентованого конкретно кожної нозологій, пріоритетним клінічним синдромом, а також наявністю супутньої або асоційованої патології.
цитолитический синдром
Цитоліз - найважливіший синдром, вираженість і етіологія якого визначають стратегію лікування, наприклад, хронічних гепатитів і цирозу печінки. Сидром цитолізу розвивається при пошкодженні гепатоцитів різної етіології (вірусної, токсичної, аутоімунної і т.д.) і виражається в некрозі гепатоцитів, їх дистрофії, підвищенні проникності мембран. Цитоліз і запальні зміни (інфільтрація) в печінці є основою визначення ступеня запально-некротичної активності при захворюваннях печінки. Виділяють прямі ознаки цитолітичного синдрому, до яких відносяться жовтяниця, потемніння сечі, посветление калу, лихоманка - при вираженому цитолізі, гепатомегалія, спленомегалія, і непрямі ознаки: біль в області печінки або тяжкість в правому боці, відмінною рисою якої є посилення при фізичному навантаженні. Дуже часто пацієнти просто описують больовий синдром як «почуття правого боку». При зниженні дезінтоксикаційної функції (розвиток печінково-клітинної недостатності) з'являються астенія, нудота, блювота.У реальному житті ми зустрічаємося зі стертими клінічними проявами синдрому цитолізу, і першорядне значення має вираженість лабораторних маркерів даного стану. Існує більше 3 тис. Ферментів і їх ізоформ, які реагують на пошкодження гепатоцитів. Деякі з них відносяться до органоспецифічних - тобто підвищення їх активності або виявлення в сироватці крові може бути зареєстровано лише при порушенні цілісності гепатоцитів. Це урокиназа, гістідаза і орнітілкарбамілтрансфераза. На жаль, незважаючи на високу чутливість і специфічність зазначених ферментів, методики їх визначення дуже складні і не автоматизовані. Тому в щоденній практичній роботі для виявлення цитолітичного синдрому ми використовуємо оцінку змісту прямого і непрямого білірубіну і активність індикаторних ферментів аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ) і g-глутамілтранспептидази (ГГТП). Індикаторними вони називаються тому, що підвищення їх активності в сироватці крові свідчить про пошкодження гепатоцитів. Важливо знати, що АЛТ і АСТ не належать до органоспецифічних ферментів печінки, і тому необхідно оцінювати стан міокарда, наявність фізичних перевантажень і навіть сезонність при оцінці результатів. АЛТ, ГГТП, ЛДГ є цитоплазматическими, глутаматдегідрогеназа - мітохондріальних, АСТ - цитоплазматична-мітохондріальних ферментами. Це може допомогти при оцінці тяжкості ушкодження гепатоцитів, а іноді при уточненні його етіології. Для правильної інтерпретації активності ферментів при захворюваннях печінки запропоновані різні коефіцієнти співвідношення їх активності. Ці коефіцієнти в період захоплення «складними і високотехнологічними методами» були незаслужено витіснені з практики. Проте їх диференційно-діагностична значимість ніким не заперечується, позитивно оцінюється в багатьох наукових публікаціях і знаходить широке застосування в щоденній практиці.
Таким чином, лабораторними маркерами цитолітичного синдрому є:
- Підвищення в сироватці крові активності індикаторних ферментів: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛДГ.
- Зміна співвідношення індикаторних ферментів (табл. 2).
- Гипербилирубинемия за рахунок одночасного підвищення прямий і непрямий фракції.
- вірусні гепатити: гострі і хронічні;
- токсичні гепатити різного генезу, включаючи алкогольні та індуковані хімічними агентами різного походження;
- неалкогольна жирова хвороба печінки: неалкогольний стеатогепатит;
- аутоімунні хвороби печінки;
- хвороби накопичення - гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова;
- цироз печінки при збереженні достатньої кількості метаболічно активних гепатоцитів;
- гостра жирова дистрофія печінки вагітних, HELLP-синдром;
- паразитарні захворювання печінки: синдром цитолізу спостерігається рідко -5-30% хворих.
Програма лікування хворих з синдромом цитолізу включає етіотропний і патогенетичний підходи. Етіотропна терапія в даний час дуже чітко регламентована протоколами лікування вірусних гепатитів різної етіології і хвороб накопичення. У повсякденному житті процес верифікації діагнозу займає значну кількість часу, і навіть на період діагностичного пошуку при виявленні синдрому цитолізу цілком обгрунтованим буде призначення патогенетичної терапії. У разі ж неможливості, з якихось причин, проведення етіотропної терапії відновлення пошкоджених мембран гепатоцитів і його органел дозволить зменшити прогресування захворювання, що, відповідно, буде попереджати розвиток фіброзу в зоні некровоспаленія.
Незалежно від причинного фактора в основі цитолитического синдрому лежить пошкодження і руйнування мембран власне печінкової клітини, її мітохондрій, лізосом, мікросом і лізис ядра гепатоцита. Мембранодеструкція обумовлена порушенням балансу фосфоліпідів. Тільки в певному співвідношенні липидно-білкового комплексу забезпечується адекватна гнучкість і плинність мембран. Основним структурним і функціональним компонентом будь-яких мембран є фосфатидилхолін. Фосфатидилхолін забезпечує плинність клітинних і субклітинних мембран, а також модулює активність пов'язаних з мембраною ферментів (АЛТ, АСТ, ЛДГ, частково ГГТП), рецепторів і цитокінів.
Поєднання синдрому цитолізу і холестазу
У щоденній практиці одночасно цитолиз і холестаз можуть зустрічатися в разі наявності поєднаної патології, наприклад при поєднанні хронічного вірусного гепатиту і холелітіазу, при атиповим перебігом аутоімунного гепатиту, який раніше називався синдромом імунного перехрещення. Алкогольні гепатити, як правило, протікають з синдромом внутрішньопечінкового і каналікулярного холестазу. Досить часто зустрічаються і при цьому досить рідко своєчасно діагностуються лікарські ураження печінки. Лікарською поразок печінки присвячена велика кількість публікацій і досліджень. Але з урахуванням обговорюваної теми хотілося б нагадати, що є лікарські препарати, які надають пряме гепатотоксична дія, і препарати, вибірково викликають холестаз або стеатоз. За допомогою дослідження активності двох ферментів і визначення їх співвідношення (табл. 6) можна оцінити тип лікарських поразок і вибрати гепатопротекторний препарат з таргетной ефектом. Як вже було сказано, при цитолітичним або гепатоцелюлярному типі рекомендовані ЕФЛ, змішаний тип найбільш ефективно коригується S-адеметіоніном, холестатичний варіант передбачає призначення УДХК в поєднанні з ЕФЛ.
Хотілося б відзначити, що кожен випадок змін функції печінки повинен бути ретельно проаналізований і оцінений з позицій своєчасного призначення препарату з гепатотропним ефектом і в той же час обмеження пацієнта від поліпрагмазії.
Виділення основних синдромів патології печінки дозволяє визначати стратегію ведення пацієнтів з дифузними захворюваннями печінки з подальшою стратифікацією в рамках конкретних нозологій.
Список ісп. літератури Приховати список