1 ГОУ ВПО «СПбГМА ім. І.І. Мечникова », Санкт-Петербург
2 ГУЗ «Госпіталь для ветеранів воєн», Санкт-Петербург
ендопротезування кульшового суглоба
літній і старечий вік
Актуальною проблемою сучасної медицини залишається реабілітація постраждалих з ушкодженнями тазостегнового суглоба. Особливу увагу в цьому відношенні привертають можливості ендопротезування кульшових суглобів [2, 7]. Однак питання організації проведення даного виду високотехнологічних оперативних втручань поки ще не знаходять всебічного висвітлення в науковій літературі і публікаціях методичного плану [8].
Матеріали і методи дослідження
У травматолого-ортопедичному відділенні Санкт-Петербурзького госпіталю для ветеранів воєн (Госпіталь) ендопротези кульшових суглобів були встановлені 371 пацієнтові в віці від 60 до 96 років. Хворі надходили як в плановому порядку, за направленням поліклінік, так і в порядку надання невідкладної допомоги. При середньому віці хворих 78,7 ± 7,3 років більшість (243 чол. - 65,5%) пацієнтів склали жінки у віці старше 60 років (табл. 1).
Розподіл хворих, які перенесли ендопротезування кульшового суглоба,
за статтю та віком
Для надання екстреної медичної допомоги в Госпіталь надійшли 167 (45%) пацієнтів. У плановому порядку для ендопротезування кульшових суглобів госпіталізовані 189 (51%) осіб. У 15 (4%) хворих похилого та старечого віку перелом шийки стегнової кістки стався під час випадкових падінь при перебуванні їх на стаціонарному лікуванні в інших відділеннях Госпіталю. Після перекладу цих пацієнтів в травматолого-ортопедичне відділення їм було виконано ендопротезування кульшового суглоба.
Результати дослідження та їх обговорення
Всім хворим, яким в Госпіталі вироблено ендопротезування кульшового суглоба, було організовано комплексне обстеження, що включає в себе оцінку відомостей про морфофункциональном стані органів і систем організму (серцево-судинної, дихальної, видільної та ін.). Рішення про можливість проведення операції виносилося на консиліумах за участю ортопедів-травматологів, терапевтів, анестезіологів, неврологів і інших фахівців (за показаннями). Існуючий в Госпіталі алгоритм ведення хворих, яким показано ендопротезування кульшових суглобів, відповідає вимогам Федерального стандарту і дозволяє здійснювати подібні втручання після комплексного обстеження з мінімальним ризиком для пацієнтів.
У 8 випадках проведено двостороннє ендопротезування кульшових суглобів. У 3 пацієнтів ендопротезування одного і того ж тазостегнового суглоба здійснювалося двічі. В цілому у 371 пацієнта було виконано 382 оперативних втручання (табл. 2).
Як випливає з даних табл. 2, у більшості хворих, які перенесли ендопротезування кульшового суглоба, до операції констатувалися перелом шийки стегнової кістки або його наслідки у вигляді сформованого помилкового суглоба (278 спостережень - 72,8%). У кожному п'ятому випадку у пацієнтів верифікувати деформуючий артроз тазостегнових суглобів II-III або III стадії. В інших спостереженнях імплантація кульшового суглоба потрібна була трохи частіше, ніж в 5% випадків.
Однополюсні ендопротези імплантовані в 237 випадках в різні терміни після перелому шийки стегнової кістки: від 1 тижня до 6 місяців. У більшості випадків встановлені ендопротези «ЯР-ТЕЗ» - 106 спостережень. З використанням ендопротезів «Арете» прооперовані 88 пацієнтів. Вироби фірми «Фенікс» імплантовані 30 хворим. У 13 випадках перевага віддавалася біполярним ендопротезів різних фірм (Bioimplanti - в 5 випадках; ЕСИ - у 5 пацієнтів; Zweimuller, СРТ, Войтовича - по одному клінічного спостереження).
Показання до ендопротезування кульшових суглобів
Показання до операції
Тотальні ендопротези встановлені 134 хворим. Їм виконані 142 операції (в 6 випадках проводилася заміна двох тазостегнових суглобів, в 2 спостереженнях - реендопротезірованіе). У більшості (69) випадків застосовувалися ендопротези фірми «Zimmer» і в 67 спостереженнях - «Ceraver». У 6 випадках використовувалися конструкції інших виробників ( «Фенікс», «Bioimplanti» і ін.).
Показаннями для операції тотального ендопротезування були деформуючий артроз тазостегнових суглобів (у 93 хворих); псевдосуглоб шийки стегнової кістки (у 17 пацієнтів); перелом шийки стегнової кістки (в 7 випадках); асептичний некроз головки стегнової кістки (в 7 клінічних спостереженнях). Реендопротезірованіе поведено 8 пацієнтам. Тотальні ендопротези кульшових суглобів були також імплантовані 1 хворий з двосторонньої вродженої дисплазією тазостегнових суглобів.
Тривалість операції становила від 50 хвилин до 4 годин, в середньому близько 1 години 45 хв. Найбільш тривало здійснювалися операції тотального ендопротезування кульшових суглобів з приводу асептичного некрозу головки стегнової кістки і при диспластическом коксартрозе крайней ступеня вираженості, а також реендопротезірованіе тазостегнових суглобів.
Інтраопераційні труднощі під час виконання втручань відзначені в 21 (5,5%) випадках з 382 операцій. Як правило, вони були пов'язані з ригідністю м'язів, що обумовлює необхідність тривалого доопераційного скелетного витягування; порушенням анатомічних взаємовідносин в тканинах при попередніх ендопротезування і дебрис-синдромом.
Ускладнення в ході проведення операції відбулися в 8 (2,1%) спостереженнях. У трьох випадках констатовано інтраопераційні переломи кісток (відрив великого вертіла (2) і перелом навісу вертлюжної западини - один випадок). У трьох пацієнтів при видаленні гвинтів стався перелом металоконструкції. Ще у одного стався перелом розгортки в костномозговом каналі стегнової кістки (метал був видалений через контрапертуру). В одному спостереженні ніжкою ендопротеза була перфорована стегнова кістка. Вихід дистальної частини ендопротеза з кістковомозкового каналу зумовив повторну обробку каналу розгорненнями і рашпілем, що збільшило тривалість операції.
Відомості про ускладнення в зоні операції у пацієнтів, які перенесли ендопротезування кульшового суглоба, представлені в табл. 3.
Найчастіше післяопераційний період ускладнювався вивихом головки ендопротеза, в ряді випадків - неодноразовим. Вивихи головки ендопротеза в подальшому або вправлялися закритим шляхом, або усувалися відкритим вправлення або реендопротезірованіем.
Ускладнення в зоні операції, відмічені у хворих, які перенесли ендопротезування кульшового суглоба
Таким чином, в більшості спостережень вивих головки ендопротеза вдається вправити закритим шляхом. Стану, що зумовили виконання відкритих операцій в ранньому післяопераційному періоді, констатовані в 9 (2,4%) спостереженнях.
У ранньому післяопераційному періоді померли 12 пацієнтів. У 8 випадках стався гострий інфаркт міокарда і тромбоемболія легеневої артерії. У двох спостереженнях причиною смерті виявилося ГПМК, ще в двох спостереженні - гипостатическая пневмонія з наростаючою поліорганної недостатністю. В цілому післяопераційна летальність склала 3,1%.
З госпіталю виписані 359 пацієнтів. Більшість з них знаходиться під динамічним наглядом лікарів травматолого-ортопедичного відділення та неодноразово оглядалися амбулаторно або госпіталізувалися згодом для обстеження і реабілітації. Протягом першого року спостереження хворих після операції померли 11 пацієнтів з числа прооперованих. У всіх спостереженнях смерть настала з причин, не пов'язаних з ендопротезування тазостегнового суглоба.
Можна не сумніватися якість надання медичної допомоги на амбулаторному етапі ведення хворих, які перенесли ендопротезування кульшового суглоба. Всі пацієнти, виписані з госпіталю після проведення цих втручань, знаходяться під наглядом хірургів поліклініки. Проведене їм реабілітаційне лікування дозволяло в мінімальні терміни повернутися до активного життя. За допомогою індивідуальної програми реабілітації, передбаченої в госпіталі, пацієнти забезпечуються технічними засобами реабілітації, необхідними для швидкого повернення до звичного способу життя.
Таким чином, позитивний ефект застосування ендопротезування кульшового суглоба є патогенетично обгрунтовано спрямованим на відновлення статико-динамічної функції суглоба. Відновлення функції тазостегнового суглоба покращує якість життя хворих, дозволяє повернутися до самостійного пересування, самообслуговування, а в ряді випадків - і до праці. Застосування ендопротезування кульшових суглобів при травмах і дегенеративно-дистрофічних захворюваннях тазостегнового суглоба, виявляється ефективним і може бути рекомендований до широкого використання лише при належній організації комплексного передопераційного обстеження і підготовки хворих до хірургічного втручання, організації проведення операції досвідченими фахівцями з урахуванням особливостей у пацієнтів похилого та старечого віку і виконанні комплексу реабілітаційних заходів в післяопераційному ом періоді як на стаціонарному, так і на амбулаторно-поліклінічному етапах з подальшим динамічним диспансерним наглядом.
Линник С.О. д.м.н. професор, зав. кафедрою травматології, ортопедії та військово-польової хірургії з курсом стоматології ГОУ ВПО «Санкт-Петербурзька державна медична академія
ім. І.І. Мечникова », м.Санкт-Петербург;
Мовчан К.М. д.м.н. професор, заст. директора по організації контролю якості Медичної допомоги СПбГУЗ «МІАЦ», професор кафедри хірургії ім. Н.Д. Монастирського ГОУ ДПО «СПбМАПО»,
м. Санкт-Петербург.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Науковий журнал | ISSN 1812-7339 | ПІ №77-63397
Служба технічної підтримки - [email protected]
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - [email protected]
Матеріали журналу доступні на умовах ліцензії Creative Commons «Attribution» ( «Атрибуція») 4.0 Всесвітня.