Особливості перебігу та наслідки вагітностей у пацієнток після екстракорпорального запліднення в залежності від виду безпліддя
А. М. Феськов, В. В. Грабар, І. А. Феськова, Е. В. Блажко
Центр репродукції людини (директор - доктор медичних наук, професор А. М. Феськов).
Лікування безпліддя за допомогою екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) надає можливість реалізувати дітородну функцію подружнім парам, які раніше вважалися неперспективними для лікування, наприклад, при непрохідності маткових труб. Застосування програм донації ооцитів дозволяє отримати вагітність у жінок з тяжкою або передчасної гипофункцией яєчників, в тому числі з віковими змінами [2, 6]. Завдяки застосуванню інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда (ІКСІ) практично повністю вирішується проблема подолання важких форм чоловічого безпліддя, дозволяючи марному чоловікові мати генетично рідну дитину [1].
Однак настання вагітності в програмах ЕКЗ є лише початковим етапом, після якого не менш важливими є завдання виношування і народження здорової дитини [3, 5]. У зв'язку з тим, що групу пацієнтів, які пройшли програму ЕКО складають пацієнтки старшої вікової групи, часто з різними екстрагенітальні і генітальні захворюваннями, протягом таких вагітностей характеризується високою частотою розвитку акушерської патології та невиношування, що може нівелювати успіх програми [3, 7].
Метою нашого дослідження було вивчення особливостей перебігу та результатів одноплідних вагітностей, що наступили в результаті ЕКЗ при різних видах безпліддя.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
До групи 1 увійшли 82 (47,1%) пацієнтки з трубно-перитонеальним безпліддям (ТПБ), в тому числі 23 (28%) з абсолютним трубним безпліддям. Групу 2 склали 54 (31,1%) жінки з ендокринною безплідністю, з них у 6 (11,1%) пацієнток була гиперпролактинемия, у 33 (61,1%) синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), у 15 (27,8 %) - гіперандрогенія надпочечникового походження.
Групу 3 сформували 38 (21,8%) пацієнток з чоловічим фактором безпліддя.
Клінічне спостереження та обстеження вагітних проводилося з моменту констатації вагітності (за даними УЗД і результатами дослідження? -ХГЧ в сироватці крові) і до розродження.
Протокол контрольованої стимуляції овуляції (КСВ) визначався виходячи з овариального запасу пацієнтки. Всім жінкам групи 3 і деяким з груп 1 і 2 проводили ЕКО і ІКСІ.
Всім пацієнткам, крім загальноклінічного обстеження, проводився ряд спеціальних досліджень, в тому числі пренатальний скринінг природженої та спадкової патології плода: визначення рівня РАРР- А. -ХГЧ в 10-12 тижнів. -ХГЧ, АФП в 16-18 тижнів. УЗД в 11-13 тижнів. і в 18-20 тижнів.
Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програми Statistica 6,0. Різницю між показниками вважали статистично достовірної при Р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
У пацієнток групи 1 успішний результат I триместру був у 76 (92,7%).
У 53 (64,6%) жінок I триместр був ускладненим, найбільш часто мав місце загрозливий аборт (у 26 - 31,7% жінок). При оцінці гормонального статусу вагітних цієї групи виявлено перевищення середнього рівня прогестерону щодо норми в термінах 3-4 тижнів. що призводило до відносної гіпоестрогенії і пояснювалося як гіперфункцією жовтих тіл, так і екзогенно вводяться препаратами прогестерону.
Зміни гемостазіограми у вигляді гіперкоагуляції в плазмовому та судинно-тромбоцитарном ланках виявлено у всіх 26 (31,7%) вагітних з загрозливим абортом в I триместрі. Так, гиперфибриногенемия відзначалася в 22 спостереженнях (26,8%), підвищена агрегація тромбоцитів - у 9 (10,9%) пацієнток, у 39 (47,6%) виявлені поєднані порушення гемостазу. У 16 (19,5%) пацієнток гематологічні зміни відзначалися на тлі автоімунних процесів: виявляли антитіла до кардіоліпінів і фосфоліпідів, вовчаковий антикоагулянт.
Генітальна інфекція в I триместрі три ТПБ в анамнезі і загрозу переривання вагітності була виявлена у 20 (24,4%), активація змішаної герпесвірусної інфекції (ЦМВ, ВПГ, ентеровірусної інфекції) діагностовано у 12 (14,6%), реактивація герпесвірусної інфекції в поєднанні з хламідійною - у 8 (9,8%). Таким чином, загрозливий аборт у пацієнток 1 групи був наслідком гормонального і гемостазіологічного дисбалансу, а також хронічних запальних захворювань геніталій.
Незважаючи на профілактичні та терапевтичні заходи по збереженню вагітностей, у 6 (7,3%) пацієнток групи 1 відбулися репродуктивні втрати: в 4 (4,9%) випадках - не розвивається вагітність, в 2 (2,4%) - самовільний аборт.
При порівнянні параметрів пацієнток групи 1 з сприятливим і несприятливим результатом I триместру виявлено, що серед жінок з перервати вагітність частота запального генезу непрохідності маткових труб була в 3 рази вище, ніж у жінок цієї ж групи зі сприятливим перебігом I триместру вагітності (р<0,05). В подгруппе женщин с репродуктивными потерями в I триместре бесплодие было первичным у 55 (67,1%), в подгруппе с благоприятным течением I триместра беременности – у 27 (32,9%).
У II триместрі без акушерських ускладнень вагітність протікала у 60 (73,2%) жінок, при цьому виявлено чітка тенденція до нормалізації перебігу вагітності у пацієнток з ускладненнями в I триместрі. Клінічно значущих порушень гемостазу і активації аутоімунних процесів не було виявлено ні в однієї з пацієнток даної підгрупи. Частота загострення вірусно-бактеріальної інфекції у II триместрі вагітності залишалася практично без змін в порівнянні з I триместрі (16 випадків, 19,5%).
Несприятливий результат II триместру відзначений тільки у 1 (1,2%) пацієнтки. При цьому мала місце истмикоцервикальной недостатність (ІЦН), маніфестувати в 16 тижнів. вагітності. В анамнезі у цієї пацієнтки було 5 штучних абортів, що ускладнилися метроендометріта. Передчасні пологи в III триместрі відбулися у 7 (8,5%) жінок, з них у 1 (1,2%) - в 28-34 тижнів. у 6 (7,3%) - в 35-37 тижнів. У цих пацієнток перебіг вагітності був ускладнений хронічною загрозою переривання вагітності на тлі урогенітальної інфекції. У 4 (4,9%) пацієнток з передчасними пологами стався передчасний розрив плодових оболонок, часто ассоцірующійся з урогенітальною інфекцією. У 72 (87,8%) жінок вироблено розродження шляхом кесаревого розтину, в інших випадках у повторнородящих пологи були спонтанними.
Таким чином, факторами, що сприяють репродуктивним втратам у жінок групи 1 є первинний характер безпліддя, запальний генез непрохідності маткових труб, персистенція хронічної урогенітальної інфекції.
Репродуктивні втрати в I триместрі у жінок групи 2 склали 25,9% (14), що в 3,5 разів перевищує даний показник в групі 1 (p<0,05), при этом у 9 (16,7%) беременность была замершей, у 5 (9,2%) - самопроизвольный аборт.
З 40 жінок цієї групи з успішним результатом I триместру ускладнений перебіг I триместру вагітності було у 31 (57,4%), найбільш часто мав місце загрозливий аборт (у 28; 51,9%). Таким чином, частота загрози переривання вагітності у жінок з ендокринною безплідністю в анамнезі в 2 перевищила даний показник в групі 1 (p<0,05). У 15 (27,7%) пациенток с угрожающим абортом выявлен дисбаланс между высоким уровнем стероидных гормонов (прогестерона, эстрадиола, 17-ОПК) и нормальными цифрами ?-ХГЧ.
У 26 (48,1%) пацієнток цієї групи виявлена гіперкоагуляція в плазмовому і тромбоцитарном ланці гемостазу, що в 1,9 разів перевищувало частоту порушень гемостазу у жінок з ТПБ в анамнезі (p<0,05). У 6 (11,1%) беременных этой группы нарушения гемостаза сопутствовали активации аутоиммунных процессов (антитела к фосфолипидам, кардиолипинам, волчаночный антикоагулянт).
Хронічна урогенітальна інфекція в I триместрі при загрозі переривання вагітності виявлялася у 4 (7,4%), що майже вчетверо нижче, ніж в групі 1 (p<0,05).
Таким чином, загроза переривання вагітності у пацієнток з ендокринною безплідністю в анамнезі є наслідком гормонального і гемостазіологічного дисбалансу.
Успішний результат II триместру був у 37 (68,5%) жінок групи 2, при цьому у 35 (64,8%) пацієнток протягом II триместру було ускладненим. На відміну від пацієнток групи 1, у жінок з ендокринною безплідністю в анамнезі не відзначено тенденції до нормалізації перебігу II триместру. Загроза переривання вагітності у жінок групи 2 розвивалася в більш ранні терміни - 16-20 тижнів. У 8 (9,7%) пацієнток (з них 6 з СПКЯ, 2 з гіперандрогенією змішаного генезу) розвинулася ІЦН, була проведена хірургічна корекція, в 3 (5,5%) випадках відбулося переривання вагітності в зв'язку з неефективною корекцією ІЦН. Причиною ендокринного безпліддя у цих 3 вагітних був СПКЯ з вираженою гиперандрогенией (тестостерон? 8 нмоль / л, ДГЕАС? 3,9мкг / мл). Таким чином, провідною причиною репродуктивних втрат в II триместрі у жінок з ендокринною безплідністю в анамнезі є ІЦН на тлі гіперандрогенії при СПКЯ.
У 3 (5,5%) пацієнток групи 2 мало місце ранній розвиток прееклампсії (з 26нед.). З 37 (68,5%) жінок, доносили вагітність до III триместру у 21 (38,9%) була загроза передчасних пологів, у 15 (27,8%) - прееклампсія.
Своєчасними були пологи у 23 (42,6%) пацієнток групи 2, у 14 (25,9%) пологи були передчасними, у 2 (3,7%) в 28 і 30 тижнів. у 12 (22,2%) - в 34-37 тижнів. Всі жінки були розроджені шляхом операції кесаревого розтину, у 34 (62,9%) з них показання до операції були ургентними - передчасні пологи, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, збільшення тяжкості прееклампсії.
Таким чином, у пацієнток групи 2 зазначається більш висока частота репродуктивних втрат в I триместрі (внаслідок гормонального і гемостазіологічного дисбалансу), в II триместрі (внаслідок ІЦН, що розвилася на тлі гіперандрогенії при СПКЯ), більш висока частота передчасних пологів, ніж в групі 1 ( р<0,05).
Протягом I триместру вагітності у пацієнток групи 3 характеризувалося успішним результатом у 37 (97,4%). В 1 (2,7%) випадку мала місце не розвивається вагітність по типу анембріонія (каріотип 45Х0).
Частота ускладнень I триместру було істотно нижче, ніж в групі 1 і 2 і склала 34,2% (13 жінок) (р<0,05). У данных пациенток отмечено незначительное изменение показателей системы гемостаза по типу гиперкоагуляции.
У II триместрі в цій групі не було репродуктивних втрат, а ускладнений перебіг вагітності відзначалося у 8 (21,1%), з них у 7 (18,4%) - загрозливий аборт, у 1 (2,7%) - прееклампсія легкого ступеня.
Своєчасні пологи у жінок групи 3 були у 34 (89,5%), що можна порівняти з групою 1 (р? 0,05) і вище, ніж в групі 2 (р<0,05). В 3 (8,0%) случаях произошли преждевременные роды в 34-37 нед. с благоприятными исходами для новорожденных. У 9 (23,7%) повторнородящих пациенток проведены роды per vias naturales.
Таким чином, вагітність і пологи у жінок з чоловічим безпліддям мають більш сприятливий перебіг і результати, ніж при трубно-перитонеальному і ендокринній безплідності в анамнезі.
Пацієнтки після ЕКЗ складають групу високого ризику щодо невиношування вагітності, прееклампсії, передчасних пологів. Перебіг та наслідки вагітностей, що наступили в результаті ЕКО, багато в чому визначаються етіологічним фактором безпліддя. При адекватному індивідуальному підході можливе досягнення високої частоти сприятливих результатів вагітності, а у пацієнток з чоловічим безпліддям навіть зниження частоти розродження шляхом кесаревого розтину.
Перспективи покращення результатів вагітностей у жінок після ЕКЗ полягають в предгестаціонном підготовці, спрямованої на корекцію гормональних і гемостазіологічних порушень, санацію урогенітальних інфекційних процесів.