Особливості переломів в області кисті ▪ Os scaphoideum: перелом виникає найчастіше при падінні на розігнуту кисть. ▪ П'ясткові кістки: пряма травма при ударі або падінні. ▪ Основа фаланга великого пальця кисті: переломо-вивих в п'ястно-запястном суглобі першого пальця кисті (перелом Bennett), частіше після удару кулаком, осколковий внутрішньосуглобової перелом основи першої п'ясткової кістки (перелом Rolando). ▪ Фаланги пальців: пряма травма, напр. здавлення.
Показання ▪ Os scaphoideum: зміщення (диастаз між фрагментами більше 1 мм), вертикально-осколичатий перелом, відкритий перелом, сповільнена консолідація (> 12 тижнів), псевдоартроз. ▪ П'ясткові кістки: множинні переломи, переломо-вивихи підстави, зміщення уламків при субкапітальние переломах 2-5 п'ясткових кісток. ▪ Основа фаланги великого пальця: варусна деформація, вторинне зміщення.
Протипоказання ▪ Важкий загальний стан пацієнта. ▪ Інфекційне ураження м'яких тканин в області кистьового суглоба.
Діагностика ▪ Звичайне обстеження см. 1.3 передопераційна діагностика. ▪ Os scaphoideum: хворобливість при пальпації, набряклість і згладжена контурів в області «анатомічної табакерки», біль в зоні перелому пріосевой навантаженні на перший і другий пальці кисті. ▪ Область п'ясткових кісток: патологічна рухливість, крепітація кісткових уламків, набряклість, біль при натисканні і гематома тилу кисті, обмеження рухів в п'ястно-фалангових зчленуваннях. ▪ Пальці: гематома, набряклість, болі, деформація ▪ Контроль гемостазу, чутливості і рухів. ▪ Рентгенологічне дослідження: підставу кисті в бічній і передньо-задній проекціях, додатково рентгенограма під кутом 45 ° в положенні полупронаціі і полусупінаціі ( «човноподібний квартет»), пальці в 2-х проекціях. ▪ За свідченнями томограми, КТ або сцінціграфія кісток.
Пояснення ▪ Загальний операційний ризик см. 1.2 та 1.8.3. ▪ Os scaphoideum: псевдоартроз, ішемічний некроз проксимального фрагмента з можливими болями і обмеженням рухів в кистьовому суглобі. ▪ Посттравматичний артроз, консолідація перелому в неправильному положенні і наростаючі дегенеративні зміни в лучезапястном суглобі. ▪ При необхідності корелює остеотомія. ▪ Зрощення в разгибательном апараті. ▪ Формування болючою невриноми, перш за все при відкритому доступі. Передопераційна підготовка Гоління передпліччя і кисті.
В операційній ▪ Блокада плечового сплетення або наркоз. ▪ Положення: на спині, столик для руки на стороні пошкодження. ▪ Накладення гемостатической манжети на передпліччя. ▪ Обробка кисті та передпліччя. ▪ обкласти полотняними пелюшками або набором для кінцівок. ▪ Оператор і асистент спереду або ззаду приставного столика, операційна сестра збоку. ▪ Встановити ЕОП між оператором та асистентом на стороні пошкодження. ▪ Рекомендується профілактика інфекції (напр. Одноразово внутрішньовенно Gramaxin®2,0 г) при відкритих переломах.
Операція Тривалість операції: 15-45 хв.
Оперативний доступ ▪ Os scaphoideum: Z-подібний розріз шкіри по тильнолучввой поверхні кистьового суглоба в проекції «анатомічної табакерки». ▪ П'ясткові кістки: дорзальний дугоподібний або Z-подібний розріз між п'ястно кістками. ▪ Фаланги пальців: дорзолатеральной розріз (Увага: дбайливе ставлення до сухожиль і сосудістонервний пучку).
Найбільш часті методи ▪ Os scaphoideum: остеосинтез компресують гвинтом (мал. 16 а); фіксація спицями Кіршнера з обов'язковим тимчасовим артродеза кистьового суглоба. ▪ Псевдоартроз човноподібної кістки: пластика по MattiRusse (оголення кістки і псевдоартрозу, вставляння кісткового фрагмента і губчастої кістки в кісткову порожнину) (рис. 16 б). ▪ П'ясткові кістки: при осколкових переломах остеосинтез діафіза спицями Кіршнера або компресують гвинтами, при поперечних переломах і невеликих осколкових переломах остеосинтез мініпластинами. ▪ Кістки пальців: остеосінтенз спицями Кіршнера, дротяним швом або міні-пластинами.
ПрімериКомпрессіонний остеосинтез човноподібної кістки гвинтом ▪ Оперативний доступ (Увага: в «анатомічної табакерці» проходить поверхнева гілка променевого
нерва). ▪ Відкрита репозиція, утримання уламків костодержателямі або тимчасова фіксація спицями Кіршнера. ▪ Намітити отвір (1,5 або 2,0 мм), вставити відповідну свердлильну гільзу. ▪ Просвердлити отвір свердлом з різьбленням (1,1 або 1,5 мм) на протилежній стороні. ▪ Виміряти довжину гвинта. ▪ Угвинтити гвинт до інтерфрагментарной компресії. ▪ Інтраопераційний рентгенологічний контроль. ▪ Шкірні шви, гіпсова ладонная шина на пальці і передпліччя.
Черезшкірний остеосинтез трубчастих кісток кисті спицями Кіршнера (рис. 17 а б) ▪ Точна ручна репозиція уламків. ▪ Прсведеніе спиці Кіршнера чрезкожних до кортикального шару. ▪ Рентгенологічний контроль напрямки спиці. ▪ Проведення спиці через лінію перелому до протилежного кортикального шару. ▪ Скорочення решт спиці, загинання їх. ▪ Долонна гіпсова шина на пальці і передпліччя.
Післяопераційне лікування ▪ Після операції високе становище руки на подушці. ▪ Контроль гемостазу, чутливості і рухів. ▪ Гіпсова шина від 4 до 8 тижнів. ▪ При переломах основи кисті спокій в середньому 6 8 тижнів. ▪ Початок активних вправ в залежності від перелому і досягнутої його стабільності; при стабільному остеосинтезі. найчастіше після зменшення набряку з 3-4 дня. ▪ Видалення шовного матеріалу на 14 день. ▪ Рентгенологічний контроль: в день операції, перед випискою, після зняття гіпсової пов'язки, потім протягом 4 тижнів.
Реабілітація ▪ Os scaphoideum: повне навантаження через 12-16 тижнів, найчастіше металоконструкція не видаляється. ▪ П'ясткові кістки і фаланги пальців: - повне навантаження через 6-10 тижнів; - видалення спиць через 4-6 тижнів; - пластини або гвинти видалити через 4-6 місяців.
Ускладнення та їх лікування ▪ Зрощення в області сухожильного разгибательного апарату: фізіотерапія, за свідченнями своєчасне видалення металу і теноліз. ▪ Формування псевдоартрозу: реостеосінтез, використання кісткового трансплантата для човноподібної кістки. ▪ Недостатня ротація: корелює остеотомія.