В інтерв'ю з професором О.А. Громової висвітлені питання лікування та профілактики остеопорозу
- Які лабораторні та інструментальні методи використовуються для діагностики остеопорозу?
- Важливо визначати мінеральну щільність кістки (МПК), оцінювати Т-критерій. Нормальними показниками МПК вважаються показники Т-критерію від +2,5 до -1. Значення Т-критерію від -1 до -2,5 стандартного відхилення відповідають остеопенії, -2,5 стандартного відхилення і нижче - остеопорозу. Про важкому остеопорозі свідчать -2,5 стандартного відхилення і нижче і наявність в анамнезі одного і більше переломів.
Позитивна динаміка встановлюється при виявленні приросту МПК більш ніж 2-3% за рік при відсутності нових переломів.
Стабільним можна вважати стан, коли немає нових переломів кісток, не виявляється приріст МПК або її зниження (± 2%).
Прогресування остеопорозу (негативна динаміка) визначається при виникненні нових переломів за період лікування і / або при зниженні МПК більш ніж на 3% за рік.
На звичайній рентгенограмі важливою ознакою остеопоротичних змін є особлива геометрія проксимального відділу стегнової кістки - він має більший шеечно-діафізарний кут, довшу вісь шийки стегна.
Важливо визначити в крові рівень паратгормону (ПТГ) - одного з основних регуляторів кальцієвого обміну в організмі (діапазон норми дуже широкий - 0,127-530 пмоль / л). Слід пам'ятати, що ПТГ характеризується циркадних ритмів з максимальними значеннями в 14-16 годин і зниженням до базального рівня о 8 годині. Необхідно визначити і рівень остеокальцину, особливо для діагностики менопаузального остеопорозу. Норма для жінок старше 50 років становить 14-46 нг / мл. При остеопорозі цей показник підвищується. Для оцінки ступеня руйнування зшивок колагену використовують тест на Дезоксипіридинолін в сечі. Діапазон норми становить 7-2400 нмоль / л. Оскільки кінцевий результат сечі видається в перерахунку на 1 ммоль креатиніну сечі, межа зазначення точних цифрових значень розрахункового показника може варіювати в залежності від рівня креатиніну в пробі. Якщо у пацієнта кліренс креатиніну менше 65 мл / хв, а клубочкова фільтрація менше 29 мл / хв / 1,73 м2, це дуже важливі для лікаря дані, що свідчать на користь діагнозу остеопорозу.
Слід оцінити в крові рівні кальцію (загальний кальцій в крові: до 60 років норма - 2,1-2,55 ммоль / л, старше 60 років - 2,2-2,55 ммоль / л), фосфору (для жінок старше 60 років норма - 0,90-1,32 ммоль / л, чоловіків старше 60 років - 0,74-1,2 ммоль / л, магнію (при цьому на користь підвищення ризику діагнозу «остеопороз» свідчать значення магнію в плазмі крові менше 0 , 82 ммоль / л (норма - 0,81-1,26 ммоль / л), а в еритроцитах - менше 1,65 ммоль / л (норма - 1,65-2,65 ммоль / л).
Дуже важливо оцінити рівень фолатів і гомоцистеїну в плазмі крові. Якщо рівень фолатів знижений (норма - 5,3-14,4 нг / мл), а гомоцистеїн вище 15 мкмоль / л, це несприятливий показник, який свідчить про збільшення і ризику, і тяжкості остеопорозу. Необхідно проводити тест на аномалії рецептора до вітаміну D, наприклад, 7014A-VDR.
- Які сучасні напрямки терапії остеопорозу?
- Це корекція дефіциту вітаміну D, кальцію, магнію, фосфору, достатня рухова активність (плавання, ходьба), зміна дієти (велика кількість рослинних волокон, свіжих овочів, нежирного якісного молока, твердого сиру і, звичайно ж, риби!). Створення безпечного середовища проживання (що виключає падіння).
Лікарська напрямок лікування представлено препаратами з рівнем доказовості класу А: бісфосфонати (алендронат, ризедронат, ібандронат), золедроновая кислота. Їх застосування завжди вимагає дотації макро- і мікроелементів (кальцію, фосфору, магнію, цинку, марганцю, міді, бору), необхідних для будови колагену кістки і насичення потреб в реконструкції кістки остеобластами.
- Які мінерали відносяться до остеотропний (остеогенним) і чому?
- Важливість кальцію, фосфору і вітаміну D для цілісності кісток незаперечна. Рецептор вітаміну D, подібно естрогенових рецепторів, є фактором транскрипції, який, зокрема, регулює експресію білків, залучених в гомеостаз кальцію і фосфору. У той же час проведені протягом останнього десятиліття дослідження показали, як уже згадувалося, що для підтримки структури кісткової тканини також необхідні вітаміни A, C, E, K і мікроелементи мідь, марганець, цинк, стронцій, магній, залізо і бор.
«Остеогенні» або «остеотропний» мікронутрієнтів має на увазі його участь в механізмах росту / репарації кісткової тканини. Центральним механізмом її репарації є формування кісткового матриксу - структурної основи сполучної тканини, що складається з «гелеобразного» речовини на основі гіалуронана, колагенових і еластинових волокон і, власне, самих клітин - остеоцитів. Кістковий матрикс, який є основою для засвоєння кальцію скелетом, на 90% складається з колагену 1-го типу. В активну фазу репарації кістки відзначається підвищення синтезу колагену 3-го типу. Оскільки синтез одного тільки колагену (не кажучи про інші типи біополімерів в складі кістки) залежить від забезпеченості організму поруч остеогенних мікронутрієнтів (вітаміну D3, кальцію, цинку, марганцю, бору, міді, магнію, заліза), то і час репаративного остеогістогенеза після пошкоджень також істотно залежить від цих та інших остеогенних мікронутрієнтів. Під «Остеогенні» мікронутрієнтів в даному випадку розуміється неможливість протікання нормального процесу відновлення кісткової тканини на тлі дефіциту цього мікронутрієнтів. Кожен з таких «остеогенних» мікронутрієнтів характеризується унікальними механізмами впливу на ріст кісткової тканини: у магнію - одні механізми, у бору - зовсім інші.
Тому при профілактиці і лікуванні остеопорозу, остеопении і рахіту слід враховувати не тільки забезпеченість кальцієм і вітаміном D, а й інші фактори харчування. Наприклад, сучасні дослідження вказали на взаємозв'язок між нервовою анорексією, втратою кісткової маси і підвищенням ризику переломів внаслідок остеопорозу. Забезпеченість такими поживними речовинами, як магній, калій, вітаміни B12 і К також сприяє зменшенню ризику переломів за рахунок поліпшення кісткової мікроархітектури і збільшення мінеральної щільності кісткової тканини.
- У чому небезпека порушення співвідношення Mg: Ca для мінерального обміну кісткової тканини?
- При хронічному дефіциті магнію порушується найважливіший аспект мінерального обміну кісткової тканини - співвідношення Mg: Ca. При зниженні співвідношення Mg: Ca обмінні процеси в кістки уповільнені, швидше депонуються токсичні метали (насамперед кадмій і свинець), поступово погіршується функція суглоба, зменшується обсяг рухів, відбувається деформація суглобів і хребта. Епідеміологічні дослідження частоти остеопорозу в різних країнах показали: чим більш високе значення співвідношення Mg: Ca в харчуванні, тим нижче зустрічальність остеопорозу.
Дві третини магнію нашого організму накопичено в кістковій тканині. Дефіцит магнію сприяє втраті кісткової маси. Недолік магнію в експериментальній дієті протягом всього двох тижнів приводив до зниження обсягу кістки, ступеня і швидкості мінералізації кісткової поверхні навіть на тлі споживання достатньої кількості кальцію. Магній регулює розподіл кальцію, впливаючи на стимулюється речовиною P вироблення прозапальних цитокінів, секрецію паратгормону і рівнів активної форми вітаміну D. Значення дефіциту магнію в порушенні структури продовжує уточнюватися. Деякі ефекти магнієвого дефіциту в даний час широко визнані - наприклад, пригнічення магнієм секреції ПТГ. Інші, такі як вплив магнію на сигнальні каскади ростових факторів, залишаються практично поза зоною уваги дослідників.
- Як давно ведеться докладне вивчення ролі бору в метаболізмі кісткової тканини? Які основні наслідки дефіциту бору були описані?
- ультрамікроелементи бор відіграє важливу роль в метаболізмі кісткової тканини. Щоденне споживання бору в різних країнах коливається від 0,3 до 41 мг / добу; джерелом бору є фрукти, овочі, горіхи і боби. При дефіциті бору, навіть при достатньому вмісті кальцію в їжі, відзначається зниження міцності кістки. І навпаки, додавання бору в їжу сприяло підвищенню міцності кісткової тканини. Виявлена життєва необхідність мікродоз бору на прикладі впливу на обмін кальцію, фосфору і особливо магнію. Бор регулює активність ПТГ. З фармакологічної точки зору, препарати бору характеризуються гиполипидемическим, протизапальну, антіонкологіческім ефектами. Дефіцит бору стимулює розвиток таких станів, як анемія, остео, ревматоїдний артрит, когнітивна дисфункція, остеопороз, сечокам'яна хвороба і порушення обміну статевих гормонів.
- Давайте підіб'ємо підсумок: чому для повноцінного відновлення кісткової тканини важливо одномоментне призначення не тільки кальцію і вітаміну D, а й остеотропних мінералів?
- Можливості повного заповнення дефіцитів мікроелементів, необхідних для функціонування кісткової тканини, істотно розширюються при використанні спеціальних мікронутріентной препаратів. Підтримці здоров'я кісткової системи сприяють такі мікроелементи, як магній, залізо, мідь, марганець, кремній, стронцій, бор і ряд інших мікронутрієнтів: вітаміни В6, В9 (фолати), В12, С, К, каротиноїди, флавоноїди, омега-3-поліненасичені жирні кислоти (рис. 1).
У статті представлений огляд даних про терапії нестероїдними протизапальними препарату.