Отогенний менінгіт є багаторазовим найбільш частим ускладненням хронічного гнійного середнього отиту і значно рідше - гострого гнійного середнього отиту. Всі випадки отогенного менінгіту можуть бути розділені на дві групи: привчає-ні - що розвинулися внаслідок поширення інфекції з вуха на мозкові оболонки різними шляхами і вторинні - що виникли як наслідок інших внутрішньочерепних ускладнень: синус-тромбозу, субдурального або внутрімозкового абсцесів. Отогенниі менінгіт слід завжди розглядати як гнійний, його потрібно відрізняти від явищ подразнення оболонок. Отогенниі менінгіт необхідно диференціювати від епідемічного цереброспинального і туберкульозного менінгіту.
У клінічній картині отогенного менінгіту розрізняють загальні симптоми інфекційного захворювання, менінгеальні, мозкові і в ряді випадків осередкові.
Загальні симптоми - підвищення температури тіла, зміни з боку внутрішніх органів (серцево-судинної системи, дихання, травлення), погіршення загального стану хворого.
Захворювання починається зазвичай з підйому температури до 38-40 ° С. Оскільки менінгіт розвивається під час загострення хронічного чи гострого гнійного середнього отиту, цей підйом частіше виникає на тлі субфебрильної температури. Температурна крива найбільш часто носить постійний характер з невеликими коливаннями в межах до 1 ° С протягом доби. Рідше спостерігається ремиттирующее протягом лихоманки, і в цих випадках необхідно виключити наявність синус-тромбозу і сепсису. Своєчасний початок лікування антибіотиками призводить до досить швидкого зниження температури, тому тривалість температурної кривої зазвичай визначається інтенсивністю терапії.
Можливо іноді і менш гострий початок менінгіту з температурою, яка не перевищує субфебрильною або в окремих випадках навіть нормальної. Зазвичай така атипова температура спостерігається при зміненої імунологічної активності у літніх ослаблених хворих, у хворих на діабет і вагітних жінок.
Зміни серцево-судинної системи визначають виразністю інтоксикації. Зазвичай спостерігається тахікардія, відповідна температурі або кілька перевищує її. Серцеві тони приглушені, на ЕКГ - явища порушення трофіки. Дихання прискорене, але ритмічне. Мова сухий, може бути обкладений нальотом. Шкірні покриви бліді. Загальний стан хворого, як правило, важке і тільки в рідкісних випадках (не більше ніж в 2-3%) може бути охарактеризоване як відносно задовільний. Слід зазначити, що не завжди тяжкість стану при первинному огляді відповідає змінам в цереброспинальной рідини: воно може бути важким при відносно невеликому цитозі (250-300 клітин в 1 мкл).
Менінгеальні симптоми - головний біль, блювота, менінгеальні знаки, порушення свідомості.
Оскільки менінгіт звичайно розвивається під час загострення хронічного чи гострого отиту, яким також властива головний біль, важливо звернути увагу на зміну характеру головного болю. З місцевої, локальної, зазвичай в завушній і прилеглих тім'яно-скроневої або тім'яно-потиличної областях, вона стає дифузної, дуже інтенсивної, розпирала, тобто їхня позиція видається менінгеальної головного болю. Іноді вона іррадіює в шию і вниз по хребту; в 90% випадків супроводжується нудотою і не менше ніж в 30% - блювотою, не пов'язаної з прийомом їжі, частіше виникає при посиленні головного болю, але іноді і в тих випадках, якщо вона не дуже інтенсивна. Про це необхідно пам'ятати, щоб не прийняти блювоту за прояв токсикоінфекції.
Уже в 1-й день захворювання і більш чітко в наступні 2-3 дні виявляються два основних менінгеальних симптому: ригідність потиличних м'язів і симптом Керніга. Симптом ригідності потиличних м'язів переважає над симптомом Керніга і з'являється раніше його. Можуть реєструватися і інші менінгеальні симптоми: Брудзинского, виличної симптом Бехтерева, загальна гіпертензія, світлобоязнь і т.д. Поряд з цим патогномонічним ознакою менінгіту є виявлення клітин запалення цереброспинальной рідини.
Ригідність потиличних м'язів - напруга задніх шийних м'язів при спробі пасивно нагнути голову хворого вперед. Хворий і сам активно не може дотягнутися підборіддям до грудини. Ригідність викликає характерне закидання голови. Будь-яка спроба змінити фіксоване положення голови викликає різку хворобливу реакцію.
Симптом Керніга: хворому, який лежить на спині, згинають ногу (при повному її розслабленні) під прямим кутом в тазостегновому і колінному суглобах і потім намагаються повністю розігнути її в колінному суглобі. Внаслідок наступаючого при цьому натягу і роздратування нервових корінців виникають біль і рефлекторне скорочення згиначів гомілки, що перешкоджає розгинанню в колінному суглобі.
Верхній симптом Брудзинського - згинання ніг і підтягування їх до живота при різкому пасивному згинанні голови; одночасно може статися і підведення плечей при зігнутих в ліктьових суглобах руках (симптом вставання).
Нижній симптом Брудзинського - при пасивному згинанні однієї ноги в колінному і тазостегновому суглобах інша нога теж згинається.
Виличної симптом Бехтерева - різке посилення болю всередині голови і виникнення блефароспазму при постукуванні молоточком по виличної дуге.Два основні симптоми (Керніга і ригідність потиличних м'язів) зазвичай відповідають за їх вираженості тяжкості менінгіту, інші можуть проявлятися неоднозначно і не завжди досягати значній мірі і відповідати тяжкості менінгіту та змін в спинномозковій рідині. Тому при підозрі на менінгіт наявність навіть незначних менінгеальних знаків є безумовним показанням до люмбальної пункції.
Вже на самому початку захворювання відзначаються зміни свідомості: млявість, оглушення, загальмованість при збереженій орієнтуванні в місці, часу і власної особистості. Через кілька годин або днів нерідко настає затемнення свідомості, іноді аж до сопору протягом короткого часу. Рідше захворювання починається з втрати свідомості, що розвивається одночасно з підйомом температури. Можливо психомоторне збудження, що змінюються пригніченням і сонливістю.
Відносно рідко при отогенних менінгіті спостерігається делірозное стан, яке розвивається через кілька днів після початку лікування і вимагає застосування психотропних засобів. Тривалість делириозного стану становить 2-3 доби з наступною повною амнезією цього відрізка часу. Якщо делириозное стан розвивається з самого початку захворювання, дуже важлива його правильна оцінка як одного з важких симптомів менінгіту. По тяжкості і швидкості розвитку симптомів розрізняють гостру, блискавичну, рецидивирующую, стерту, або атипову, форми гнійного менінгіту.
Вогнищеві симптоми можуть бути розділені на дві групи: симптоми ураження речовини мозку і черепних нервів. Поява вогнищевих симптомів вимагає диференціювання від абсцесу мозку. Черепні нерви залучаються до процесу при базальної локалізації менінгіту. Зазвичай уражаються окорухові нерви, з них найбільш часто - відвідний, рідше - окоруховий, ще рідше - блоковий нерви. Поява цих та інших (див. «Абсцеси мозку») вогнищевих симптомів не залежить від тяжкості ураження оболонок.
У більшості випадків отогенних менінгітів очне дно не змінено. У 4-5% хворих в гострому періоді відзначаються різні зміни очного дна: незначна гіперемія дисків зорових нервів, легка стушеванность їх кордонів, розширення і напруга вен, обумовлені значним підвищенням внутрішньочерепного тиску. Має значення, очевидно, і локалізація ексудату на підставі мозку.
У крові у всіх випадках спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз. Кількість лейкоцитів доходить до 30,0-34,0-109 / л, частіше - 10,0-17,0-109 / л. Змінено лейкоцитарна формула -є зрушення вліво, іноді з появою одиничних юних форм (міелоціти 1-2%). Паличкоядерні форми клітин складають від 5 до 30%, сегментоядерні - 70-73%. ШОЕ збільшена від 30-40 до 60 мм / год. Іноді відзначається дисоціація між високим лейкоцитозом і відсутністю значного збільшення ШОЕ.
Кількість цукру нормально або знижене при нормальному його вмісті в крові. Значне ж зниження цукру також є прогностично несприятливою ознакою (норма 60-70%, зниження до 34%).
Впровадження в клінічну практику спочатку сульфаніламідних препаратів, а потім і антибіотиків привело до значного зменшення летальності від менінгіту. Але в той же час з'явилися нові труднощі в зв'язку зі зміною течії менінгіту, появою атипових форм.
Лікування отогенних менінгітів багатопланове, з конкретним врахуванням у кожного хворого етіологічних, патогенетичних і симптоматичних чинників. Перш за все воно включає хірургічну санацію вогнища і антимікробну терапію. Елімінація інфекційного вогнища є обов'язковим першочерговим заходом незалежно від тяжкості стану хворого і поширеності змін у вусі. Важкий стан не буває протипоказанням до операції, так як залишається гнійний осередок служить джерелом для постійного надходження мікробів в подоболочечное простір і інтоксикації.
До того ж гнійний менінгіт буває не єдиним внутрішньочерепних ускладненням, а може поєднуватися іноді з синус-тромбозом, екстра-та субдуральним абсцесом, що найчастіше виявляється тільки на операції. Незначність змін у вусі при ЛОР-огляді в ряді випадків не відповідає дійсним руйнувань, коториеобнаружіваются під час операції. При отогенних внутрішньочерепних ускладненнях, обумовлених хронічним запаленням в середньому вусі, виробляють розширену сануючу операцію вуха, яка, крім звичайного обсягу оперативного втручання, включає обов'язкове оголення твердої мозкової оболонки в області даху соскоподібного відростка і сигмовидної синуса. Якщо є підозра на абсцес задньої черепної ямки, тверду мозкову оболонку оголюють і в області траутмановского трикутника (медійна стінка антрума).
Одночасно з операцією повинна бути почата антибактеріальна терапія. Схеми лікування отогенного менінгіту антибіотиками численні з точки зору вибору антибіотиків. їх комбінацій, доз і способів застосування. Найбільш ефективно введення антибіотика в початковій стадії захворювання, оскільки є бактеріємія, осередки інфекції в оболонках не організували, мікроб не оточений гноєм і на нього легше впливати препаратом. Проникність гематоенцефалічний бар'єр при вираженому запальному процесі в мозкових оболонках підвищується в 5-6 разів.
Бактеріостатична концентрація пеніциліну становить 0,2 ОД / мл. Отже, в добу достатньо 12 000 000 ОД пеніциліну. Однак на практиці зазвичай вводять до 30 000 000 ОД на добу.
При внутрішньом'язовому введенні пеніциліну терапевтична концентрація в цереброспинальной рідини досягається через 3-4 годин після введення, максимум в наступні 2 год, концентрація падає нижче бактериостатической через 4-6 годин після введення. Пеніцилін вводять кожні 3 ч, рівномірно розділивши всю добову дозу. Шляхи введення залежать від стану хворого, частіше введення внутрішньом'язове. У деяких важких випадках і при наполегливих рецидивуючих формах, коли протягом декількох днів не вдається домогтися зниження температури і поліпшення стану хворого, застосовують інтракаротідное і внутрішньовенне введення пеніциліну. Оптимальна доза для інтракаротідного введення від 600 до 1000 ОД на 1 кг маси тіла.
Можна вводити натрієву сіль пеніциліну в спинномозкове простір, проте часті Ендолюмбально пункції викликають в ньому продуктивні і проліферативні зміни, тому в даний час Ендолюмбально введення пеніциліну допускається тільки при важкому стані хворого або при блискавичній формі гнійного менінгіту, оскільки при внутрішньом'язовому введенні терапевтична концентрація в лікворі буде досягнута тільки через 3 ч. Ендолюмбально вводять 10 000-30 000 ОД натрієвої солі пеніциліну, розведеною цереброспинальной рідин ма або фізіологічним розчином натрію хлориду. Калієву сіль пе-ніцілліна ендолюмбально не можна вводити. При масивної пенициллинотерапии слід пам'ятати про необхідність призначення ністатину (по 2 000 000-3 000 000 ОД на добу), щоб зменшити можливість розвитку грибкового ураження і дисбактеріозу; важливо також насичення організму хворого вітамінами. Останнім часом очевидна необхідність поєднання пеніциліну з іншими антибіотиками (лин-коміцін, цефалоспорини).
Одночасно з етіологічної необхідно проводити патогенетичну терапію в наступних напрямках: дегідратація, Відень, зниження проникності гематоен-цефаліческую бар'єру. Обсяг і тривалість цієї терапії залежать від стану хворого. Як дегидратирующих засобів застосовують внутрішньовенні вливання манітолу по 30-60 г на добу в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду струменево; внутрішньовенні вливання лазиксу 2-4 мл на добу, внутрішньом'язовіін'єкції 10 мл 25% розчину сульфату магнію, пероральний прийом 7 мл гліцерину.
Проводячи дегідратірующая терапію; необхідно стежити за сталістю змісту електролітів в крові, особливо калію. Всередину або парентерально вводять препарати калію (хлорид калію, панангін і т.д.). З метою дезінтоксикації дають пиття у вигляді соків, парентерально вводять розчини гемодезу, реопо-ліглюкін, глюкози, розчин Рінгера-Локка, вітаміни Вь В6, аскорбінову кислоту. До засобів, що знижують проникність гематоенцефалічного бар'єру, відноситься 40% розчин гексаметилентетрамина (уротропіну), що вводиться внутрішньовенно.
Залежно від загального стану хворого, діяльності серцево-судинної системи проводять симптоматичну терапію (серцеві глюкозиди, тонізуючі засоби, ана-лептікі).
У переважній більшості випадків при мікробних формах отогенного менінгіту своєчасне застосування зазначеного лікування приводить до одужання.
Поряд з представленими обгрунтованими принципами лікування отогенного менінгіту, від яких відступати не можна, тривалі клінічні спостереження в нашій ЛОР-клініці показали, що зустрічається особливе, відмінне від описаного в цьому розділі виникнення та перебіг гострого середнього отиту, при якому немає гнійних виділень, а менінгіт розвивається . Це зустрічається в тих випадках, коли гострий середній отит викликаний вірусною інфекцією (зазвичай в період епідемії грипу, масових захворювань на гостру респіраторну вірусну інфекцію).
При отоскопії визначається гіперемія барабанної перетинки, і в тому випадку, якщо є перфорація, виділення рідке, негнійного характеру. У таких пацієнтів при розтині під час операції соскоподібного відростка виявляється тільки виражена кровонаповнення всіх судин в кістки і слизовій оболонці, що супроводжується рясною кровотечею; гній при цьому відсутня. Хірургічне лікування не дає позитивного ефекту і обтяжує стан хворого. Початок лікування таких хворих повинно бути консервативним, без операції на вусі.
Відсутність перелому в перебігу хвороби протягом 2-3 днів або ж поява гнійних виділень з вуха вказують на необхідність негайної операції, хоча нам жодного разу не довелося вдатися до неї у таких хворих.