Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) протягом останніх декількох десятиліть привертає пильну увагу дослідників. Це пов'язано з клінічної значимістю і широкою поширеністю захворювання у всьому світі: в середньому 40-45% жителів індустріально розвинених країн відзначають провідний симптом ГЕРХ - періодично виникає печію. Зокрема, в США близько 45% населення відчувають печію не менше 1 разу на місяць, а 7% - щодня. Серед жителів різних регіонів Росії поширеність ГЕРХ становить до 40-60% [1].
ГЕРБ - хронічне рецидивуюче захворювання, що володіє характерними стравохідними і внепіщеводнимі проявами та різноманітними морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу, викликаними ретроградним занедбаністю в нього шлункового або шлунково-кишкового вмісту [2]. Безпосередньою причиною ГЕРБ є гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР). Гастроезофагеальним рефлюксом називається мимовільний закид шлункового або шлунково-кишкового вмісту в стравохід. Розрізняють дві форми рефлюксу: фізіологічний ГЕР, який не викликає розвитку езофагіту; і патологічний ГЕР, який веде до пошкодження слизової стравоходу з розвитком рефлюкс-езофагіту. Фізіологічний ГЕР зустрічається у здорових людей будь-якого віку, частіше після прийому їжі, характеризується невисокою частотою (не більше 20-30 епізодів в день), незначною тривалістю (не більше 20 с), відсутністю клінічних симптомів. Патологічний ГЕР виникає в будь-який час доби, характеризується високою частотою (більше 50 епізодів в день, загальна тривалість яких перевищує 1 годину на добу), веде до пошкодження навколишніх тканин з формуванням стравохідних і внепіщеводних проявів, тобто до розвитку ГЕРХ.
В даний час ГЕРБ розглядають як захворювання, пов'язане з порушенням моторики стравоходу і шлунка. Провідне місце в патогенезі ГЕРХ належить ослаблення функції антирефлюксного бар'єру НСС в зв'язку зі зниженням його тонусу або збільшення епізодів його спонтанного розслаблення. Іншими факторами розвитку захворювання є порушення хімічного і об'ємного кліренсу стравоходу, тобто здатності його "самоочищення" від кислого вмісту шлунка; а також шкідливу дію на слизову оболонку стравоходу самого шлункового рефлюктата (соляна кислота, пепсин, жовчні кислоти). Розвитку ГЕРБ сприяють ожиріння, стрес, підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок вагітності або тривалого вимушеного положення тіла, особливості харчування (вживання жирної їжі, алкоголю, шоколаду, напоїв, що містять кофеїн і ін.), Застосування лікарських препаратів, що знижують тонус гладких м'язів (нітрати, блокатори кальцієвих каналів, b-адренергічні засоби, теофілін) і ін. [3,4].
Клінічні прояви ГЕРХ вельми різноманітні і численні. Прийнято виділяти стравоходу і внепіщеводние симптоми [3,4]. До стравохідним симптомів відносять: печію, відрижку, зригування, біль в епігастральній ділянці або за грудиною, дисфагію, одінофагію (хворобливе проходження їжі через стравохід). Печія - найбільш характерний симптом, що зустрічається у 83% хворих і виникає внаслідок тривалого контакту кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [4]. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: при наклонах туловища вперед или в положении лежа она усиливается. Реже встречающимися симптомами ГЭРБ являются чувство тяжести, переполнения желудка, раннего насыщения, вздутие живота, возникающие во время или после приема пищи.
Внепіщеводние (атипові) симптоми в основному представлені скаргами, що свідчать про залучення в процес бронхолегеневої, серцево-судинної систем і ЛОР-органів.
До бронхолегеневої проявів відносять хронічний кашель, особливо в нічний час, обструктивну хворобу легенів, пневмонії, пароксизмальное нічне апное [5]. Численні зарубіжні та вітчизняні дослідження показали збільшення ризику захворюваності на бронхіальну астму, а також тяжкості її перебігу у хворих з ГЕРХ [4,6]. При цьому патологічний ГЕР розглядається в якості тригера нападів астми, переважно в нічний період, тому що зменшується частота ковтальних рухів і, отже, збільшується вплив кислоти на слизову оболонку стравоходу, що обумовлює розвиток бронхоспазму за рахунок микроаспирации і нейрорефлекторних механізму.
До кардіоваскулярним проявам ГЕРХ відносять болю в грудній клітці, подібні стенокардичні, що виникають внаслідок гіпермоторнойдискінезії стравоходу (вторинного езофагоспазма) [4].
Отоларингологічні симптоми ГЕРБ найбільш численні і різноманітні. До них відносять відчуття болю, кома, стороннього тіла в глотці, першіння, бажання "прочистити горло", захриплість, нападоподібний кашель. Крім того, ГЕРБ може бути причиною рецидивуючих синуситів, середніх отитів, фарингітів, ларингітів, що не піддаються стандартній терапії [7].
У той же час у багатьох хворих ГЕРХ протікає не типово, що викликає як труднощі в постановці діагнозу, так і помилки в терапії. Більшість з цих хворих звертаються до оториноларингологам або терапевтам зі скаргами, характерними для хронічної оториноларингологической, кардіальної або бронхопульмональной патології; при цьому у них відсутні скарги на печію, регургитацию, болі в серці, і ін. дозволяють запідозрити ГЕРХ. Це пов'язано з наявністю іншої форми захворювання, що отримала назву фаринголарингеальний рефлюкс (ФЛР), причиною якого є ГЕР, здатний проникати проксимально через верхній стравохідний сфінктер [8].
Епітелій глотки і гортані більш чутливий до шкідлива дія шлункового секрету і менш захищений в порівнянні з епітелієм стравоходу. Існує 4 фізіологічних бар'єру, що захищають верхні дихальні шляхи від шкідливої дії рефлюксу: нижній стравохідний сфінктер, кліренс стравоходу, тканинна резистентність стравоходу, верхній стравохідний сфінктер. Крім того, одним з найбільш важливих захисних механізмів слизової оболонки стравоходу від шкідливої дії соляної кислоти є фермент - карбоангидраза, який каталізує гідратацію вуглекислого газу, приводячи до утворення бікарбонату [9]. Активний насос перекачує бікарбонат в позаклітинний простір, де він нейтралізує рефлюксную соляну кислоту. У слизовій оболонці гортані визначається невисокий рівень карбоангідрази; більш того, цей фермент відсутній в 64% зразків тканин, узятих у пацієнтів з ФЛР [10]. В результаті кисле вміст шлунка і пепсин, перебуваючи в глотці і гортані, значно довше инактивируются. У зв'язку з цим ГЕР, здатний проникати через верхній стравохідний сфінктер, ніколи не буде вважатися фізіологічним, тому навіть один епізод зниження рН<4 в гортаноглотке диагностируется как ФЛР.
Найбільш поширеними симптомами ФЛР є захриплість, яку виявляють у 71% хворих, кашель - у 51%, клубок у горлі - у 47%, бажання "прочистити горло" - у 42% [8]. Всі перераховані вище симптоми не є специфічними, так як можуть виникати при гострих респіраторних вірусних інфекціях, підвищеної голосової навантаженні, алергії, куріння і зловживання алкоголем і т.д. що ускладнює діагностику. Вважають, що ФЛР може відігравати важливу роль в патогенезі таких захворювань гортані як: вузлики голосових складок, функціональні порушення голосового апарату, контактні виразки та гранульоми, набряк Рейнке [11]. Безпосередній вплив рефлюктата на слизову оболонку особливо велике в задніх відділах гортані, тому контактні гранульоми і виразки зазвичай локалізуються в області голосових відростків хрящів. Вплив ФЛР на розвиток і перебіг таких захворювань, як рецидивний респіраторний папіломатоз, рубцевий стеноз, злоякісні пухлини гортані, залишається діскутабельним [12-14], втім, як і питання про участь рефлюксу в патогенезі розвитку хронічних захворювань носа і навколоносових пазух. Вважається, що можливий механізм, що пояснює асоціацію між ФЛР і синуситом, включає хронічне подразнення слизової оболонки порожнини носа і хронічну адгезію бактеріальних агентів до слизової оболонки. Однак немає достовірної різниці в частоті виявлення кислого вмісту шлунка в ротоглотці у пацієнтів, які страждають вазомоторний риніт, і у здорових волонтерів [15]. І хоча є відомості про велику частоті виявлення рефлюктата в носоглотці у хворих, які страждають на хронічний риносинуситом [16], інші дослідники [17] вважають, що рефлюкс не грає помітної ролі в патогенезі цього захворювання. Фізіологічні основи можливого впливу ФЛР на хронічне запалення слухової труби, що приводить до отиту, також остаточно не визначені і дискутуються. Можливим механізмом може бути запалення слизової оболонки носоглотки, яке призводить до обструкції Евстахиевой труби, хоча воно може бути також пов'язане з вагусним рефлексом, що передається від дистальної частини стравоходу через язикоглоткового нерв.
"Золотим стандартом" діагностики ГЕРХ є добова рН-метрія стравоходу, що дозволяє визначити вид рефлюксу (кислотний або лужний), загальне число епізодів рефлюксу протягом доби і їх тривалість (в нормі рН стравоходу становить 5,5-7,0; у разі рефлюксу - рН менше 4 або більше 7), зв'язок з прийомом їжі, положенням тіла. На відміну від діагностики ГЕРХ, в даний час не існує чітко встановленого "золотого стандарту" діагностики ФЛР. Більшість клініцистів покладаються на сукупність скарг пацієнта, змін з боку гортані при ларингоскопії, додаткових методів дослідження, що підтверджують рефлюкс, а також на зміну клінічних проявів у відповідь на емпіричне лікування. З інструментальних методів діагностики ФЛР найбільш інформативними є добова рН-метрія з одночасним використанням двох зондів (глоточного і стравохідного) і внутрішньостравохідна імпедансометрія [18]. Однак до сих пір в світі не проведено жодного дослідження, що охоплює достатню кількість здорових добровольців, яке дозволило б визначити нормативні показники для достовірної діагностики ФЛР при рН-метрії глотки і стравоходу, що вкрай ускладнює як інструментальну діагностику захворювання, так і можливість проведення будь або контрольованих медичних досліджень.
Незважаючи на різницю в клінічній симптоматиці, основні принципи лікування ГЕРБ і ФЛР схожі й проводяться за кількома напрямками: зміна способу життя, медикаментозна терапія, хірургічна корекція.
Зміна способу життя включає в себе: нормалізацію маси тіла; зменшення фізичних навантажень, особливо пов'язаних з нахилом тулуба вперед; дієтичні рекомендації - часте дробове харчування, останній прийом їжі не пізніше, ніж за кілька годин до сну, припинення або різке обмеження вживання шоколаду, кави, чаю, газованих і інших напоїв, що містять кофеїн, а також продуктів, що підвищують газоутворення, гарячої та гострої їжі та ін.; відмова від куріння, прийому алкогольних напоїв; по можливості - обмеження або скасування лікарських препаратів, що підвищують кислотність шлунка або знижують тонус гладкої мускулатури (нітратів, теофіліном, антагоністів кальцію та ін.).
Медикаментозна терапія ГЕРХ включає застосування антацидних і альгінатних препаратів, лікарських засобів, що впливають на моторику шлунково-кишкового тракту (прокінетиків), і антисекреторних препаратів.
Однак медикаментозне лікування як ГЕРБ, так і ФЛР необхідно проводити з урахуванням тієї обставини, що ключовим етіологічним фактором патології є недостатність антирефлюксного бар'єру. При цьому кислотність шлункового вмісту може бути нормальною або навіть зниженою, тобто розвиток захворювання пов'язано в основному з попаданням шлункового вмісту в нефізіологічне для нього місце. У зв'язку з цим доцільно застосування альгинатов, короткочасно знижують кислотність вмісту шлунка. Єдиний препарат цієї групи, який зовсім недавно з'явився в Росії, - Гевіскон ( "Рекитт Бенкизер Хелскер", Великобританія).
Активними речовинами Гевіскона є натрію альгінат, натрію гідрокарбонат і кальцію карбонат. Механізм дії препарату має фізичну природу, він не всмоктується в системний кровотік. При прийомі всередину Гевіскон швидко реагує з кислим вмістом шлунку, утворюючи міцний в'язкий гель альгінату або альгінатний "пліт", що має практично нейтральне значення рН, який знаходиться на поверхні вмісту шлунка і перешкоджає ввезенню кислоти, пепсину та жовчі в стравохід. У порівнянні з простими антацидами та іншими альгінатних продуктами "пліт" залишається у верхній частині шлунка значно довше. Це пов'язано з тим, що глюкоза взаємодіє з соляною кислотою, утворюючи бульбашки вуглекислого газу, "просочують" альгінатний "пліт", надаючи йому плавучість. В результаті Гевіскон ефективно перешкоджає ввезенню вмісту шлунку в стравохід, не змінює кислотність вмісту шлунка і не перешкоджає процесам травлення. До того ж гель сам може потрапляти в стравохід, і таким чином захищаючи запалену слизову оболонку, сприяє її загоєнню [19]. Препарат дозволений до безрецептурного відпуску з аптеки для пацієнтів старше 6 років. У зв'язку з відсутністю системної дії Гевіскон також дозволений до застосування у вагітних і матерів-годувальниць та показав високу ефективність при терапії ГЕ у вагітних [20]. Гевіскон застосовують у дітей від 6 до 12 років по 5-10 мл, дітям старше 12 років і дорослим призначають по 10-20 мл після їди і перед сном. Тривалість терапії становить 2 тижні і більше.
При недостатній ефективності лікування або у важких випадках захворювання додатково до альгінат або антацидам призначають прокинетики, Н2-антигістамінні препарати (Н2-блокатори), інгібітори протонної помпи. Прокинетики призводять до відновлення фізіологічного стану стравоходу, сприяють посиленню моторики, що призводить до прискореної евакуації шлункового вмісту і підвищенню тонусу НСС. Н2-блокатори та інгібітори протонної помпи гальмують вироблення парієтальних клітинах соляної кислоти, а також пепсину; проте Н2-блокатори в останні роки використовують значно рідше у зв'язку з їх системним дією і меншою ефективністю в порівнянні з інгібіторами протонної помпи.
Медикаментозна терапія ФЛР повинна бути більш агресивною і тривалішою, ніж лікування ГЕРБ, що пов'язано з тим, що гортань більш чутлива до шкідлива дія рефлюктата, ніж стравохід.
Показаннями до оперативного лікування ГЕРБ і ФЛР є відсутність результатів від консервативного лікування протягом 6 місяців і стану, що загрожують життю, такі як: ларингоспазм, рубцевий стеноз гортані, астма, передракові стани і рак гортані. Для хірургічного лікування в основному використовують фундоплікацію по Ниссену, метою якої є відновлення НСС [21].